Приложение 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Республики Ингушетия от 31 октября 2014 г. N 61-РЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Закону Республики Ингушетия
"О муниципальных выборах в Республике Ингушетия"

(с изменениями от 8 февраля 2013 г. 31 октября 2014 г.)

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

         Выборы _______________________________________________

                (наименование главы муниципального образования

                   в соответствии с уставом муниципального

                            образования) <*>

                         "__" _____________ года

                            (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                          (самовыдвижение или выдвижение

_________________________________________________________________________

  от избирательного-объединения с указанием наименования избирательного

                              объединения)

кандидата на должность главы ____________________________________________

                               (наименование муниципального образования

_________________________________________________________________________

          в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина ___________, _____________________________________ родившегося

          (гражданство)      (фамилия, имя, отчество)

_______________, работающего ____________________________________________

(дата рождения)                   (место работы, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

  или род занятий; .если кандидат является депутатом и осуществляет свои

     полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

         наименования соответствующего представительного органа)

доживающего ____________________________________________________________.

            (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                            места жительства, серия и номер паспорта или

                            документа, заменяющего паспорт гражданина,

                            с указанием даты его выдачи, наименования или

                            кода выдавшего его органа, подпись лица,

                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

                            внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат,  сведения  о котором содержатся в подписномлисте, в заявлении о

согласии    баллотироваться    в  соответствии  с  пунктом  2  статьи  33

Федерального  закона  указал свою принадлежность политической партии либо

иному  общественному  объединению  и  свой  статус  в данной политической

партии    либо    данном   общественном  объединении,  сведения  об  этом

указываются    в  подписном  листе  после  сведений  о  месте  жительства

кандидата или после сведений о судимости кандидата.

     -------------------

     <*> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.