Приложение N 4. Заявление о проведении государственной экспертизы

Приложение N 4
к Административному регламенту исполнения
государственной функции по предоставлению услуги
в области организации и проведения государственной
экспертизы проектной документации и результатов
инженерных изысканий на территории
Республики Ингушетия

На фирменном бланке заказчика                   Директору ГАУ "Управление

                                               государственной экспертизы

                                                    Республики Ингушетия"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о проведении государственной экспертизы

Заявитель _______________________________________________________, в лице

________________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

реквизит документа, удостоверяющего личность ___________________________,

почтовый адрес заявителя _______________________________________________,

просит  выполнить   государственную  экспертизу  результатов   инженерных

изысканий и проектной документации (стадия ______________), включая смету

(без сметы), на строительство (реконструкцию, капитальный ремонт) объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый (строительный) адрес объекта: __________________________________

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

Номер  градостроительного плана,  а также наименование  и реквизиты акта,

утверждающего такой градостроительный план

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование   и реквизиты  правоустанавливающих документов  на земельный

участок,   на   котором   предполагается    осуществить    строительство,

реконструкцию, капитальный ремонт

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       Идентификационные сведения о лицах, осуществивших подготовку

                         проектной документации

Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________________

Реквизиты документов, удостоверяющих личность ___________________________

Почтовый адрес места жительства индивидуального предпринимателя _________

_________________________________________________________________________

Полное наименование и место нахождения юридического лица ________________

_________________________________________________________________________

                Идентификационные сведения о застройщике

Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________________

Реквизиты документов, удостоверяющих личность ___________________________

Почтовый адрес жительства физического лица ______________________________

Полное наименование и место нахождения юридического лица ________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационные сведения о заказчике, обеспечившем подготовку

       проектной документации, результатов инженерных изысканий

Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________________

Реквизиты документов, удостоверяющих личность ___________________________

Почтовый адрес жительства физического лица ______________________________

Полное наименование и место нахождения юридического лица ________________

_________________________________________________________________________

Сметная стоимость строительства объекта: ___________________ тыс. рублей,

в том числе НДС _______________ тыс. рублей

Источник финансирования - _______________________________________________

Стоимость:

Проектных работ ____________ тыс. руб. в ценах ____ квартала 200____ года

в том числе НДС ____________ тыс. руб.

Изыскательских работ ____________ тыс. руб. в ценах ____ квартала 200____

года

в том числе НДС ____________ тыс. руб.

Приложение:

1. Опись ПСД на _____ листе (ах) в _____ экз.;

2. Перечень исходной  и разрешительной  документации  на _____ листе (ах)

в _____ экз.;

3. Учетная карточка объекта на 2-х листах в _____ экз.;

Оплату гарантируем.

Наши платежные реквизиты:

Руководитель предприятия

(организации заказчика)

Ф.И.О.

М.П.