Приложение N 18. Переводной эпикриз (из родильного дома)

Приложение N 18
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Ингушетия
"2" августа 2017 г. N 215

                      ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ (из родильного дома)

ФИО матери _____________________________________________________________________________

возраст _______________________

Адрес: _________________________________________________________________________________

телефон: _____________________________

Дата родов: __/__/____     Апгар: __/__/__     Гепатит В: ________     серия  __/__/____

Время: ___:___             Вес: _______ г.     БЦЖ-М: ____________     серия  __/__/____

Пол: муж / жен             Длина: ____ см.     Генетический скрининг:         __/__/____

Гр. крови матери: _(_)Rh   Окр. головы: _ см.  Аудиоскрининг:                 __/__/____

Гр. крови ребенка: _(_)Rh  Окр. груди: __ см.  прошел / не прошел

                                               Скрининг на ВПС: ОТРИЦАТ / ПОЛОЖИТ

Анамнез:                  /\           /\             /\

Вредные привычки: курение \/, алкоголь \/, наркомания \/ - _____________________________

Соматические заболевания: ______________________________________________________________

ВИЧ _________ RW ____________ HbsAq ____________ гепатит С ______________ другие _______

Гинекологические заболевания и хроническая урогенитальная инфекция: ____________________

________________________________________________________________________________________

                               /\                  /\                                /\

Предыдущие беременности: аборт \/ _______, выкидыш \/ _______, замершая беременность \/

                              /\

_______, преждевременные роды \/ _______________________________________________________

срочные роды ___________________________________________________________________________

                                                                               /\

Настоящая беременность: ________ На учете в ж/к с ______ нед. / не наблюдалась \/

Течение беременности: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Титр антител (при наличии) _____________________________________________________________

Прием антибиотиков: препарат _____________ срок

беременности ___________ нед.

Профилактика СДР: срок бер-ти _____ нед., дексаметазон / бетаметазон, курс завершен / не

завершен, доза __________

Профилактика ВИЧ: не проводилась / проводилась

______________________________________________

УЗИ данные: ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Роды ___ при сроке гестации ___ нед. Предлежание головное / ягодичное / ножное /

поперечное. Кесарево сечение ДА / НЕТ, экстренное ДА / НЕТ. Показания __________________

I период: ____, II период ____, безводный промежуток: ____, околоплодные воды: _________

Особенности течения родов ______________________________________________________________

Амниотомия / вакуум-экстракция / акушерские щипцы / окситоцин / простагландины / мед-сон

отдых / магнезия / токолиз  (гинипрал   /   нифедипин   /   индометацин   /  магнезия) /

антибактериальная терапия   в родах (ампициллин / эритромицин / цефазолин / пенициллин),

курс ___ дней, прочее __________________

Послед на гистологи ДА/НЕТ, изменения __________________________________________________

Первичная реанимация: санация ВДП / тактильная стимуляция / ИВЛ маской / интубация / ИВЛ

через ЭТТ / maxFiO2 ___%, PIP ___ PEEP ___/ непрямой массаж сердца / адреналин N _____ в

дозе _____ мл / катетеризация пупочной вены / физраствор N _____ в дозе _____ мл /  сода

4% N ______ в дозе _____ мл. Спонтанное дыхание появилось на ____ минуте жизни.

Сурфактан "_____________" в родзале ДА/НЕТ, на _____ минуте жизни, доза _____ мг.

Динамика состояния ребенка _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Максимальная убыль массы на _____ сутки _____ %. Остаток пуповины не отпал/отпал/отсечен

на _____ сутки    жизни.    Желтуха с _____ суток    жизни,    фототерапия:    ДА / НЕТ,

продолжительность ____________________________

Состояние на момент перевода удовлетворительное / средней тяжести / тяжелое / стабильное

/ нестабильное

Температура тела ________ С, ЧД _____ ЧСС _____ SatO2 _____%, АД _____/_____ АД ср. ____

Параметры ИВЛ/СРАР: режим _____, PIP _____, PEEP _____, FiO2 _____ MAP _____ Fset _____,

Tin _____,

ДО _____ Особенности ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

___________________ Стул ________________________________________________________ Диурез

___________________ мл/кг/час

     ОБСЛЕДОВАНИЕ:

     - Общий анализ крови

Дата

Эр.

Нв

Ht

Ретик

Тром

Лейк.

Миел

Юн.

п/я

с/я

Лим.

Мон.

Эоз.

     - Общий анализ мочи

Дата	Белок	Сахар	Лейк.	Эритр.	Соли	Бактерии	Прочее

     - Билирубин и другие биохимические показатели

Дата

Общий

Прямой

О/белок

СРБ

Вен Ht

АЛТ

ACT

РН

рСO2

рO2

НСО3

BE

     - НСГ

     ___________________________________________________________________________________

     - Рентгенография __________________________________________________________________

     - Другие обследования и посевы

     ___________________________________________________________________________________

     - _________________________________________________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ: Сосудистый доступ _____________________________________________________________

     - Инфузионная терапия и питание

Дата
Сутки жизни	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Суточный объем, мл/кг/сутки
Глюкоза, %
Нагрузка глюкозы, мг/кг/минуту
Аминокислоты, г/кг "____________"
Липиды, г/кг "____________"
Энтеральное питание "____________", мл
Уровень глюкозы в крови, ммоль/л
Динамика веса

     - Медикаментозная терапия

Препарат	Дата назначения	Дата отмены	Доза в мг/кг/сут	Кратность введения	Путь введения	Часы введения

ДИАГНОЗ ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Переводится в

ЛПУ ____________________________________________________________________________________

К эпикризу   прилагаются прививочный    сертификат ребенка; справка о рождении; согласие

матери на перегоспитализацию ребенка; ксерокопии документов матери: паспорта, страхового

полиса, СНИЛС. КАРАНТИН: НЕТ/ДА

Мать ребенка на перевод в

__________________________________ согласна _____________________________

                                                                        (подпись матери)

Дата перевода "__" ___________ 20__ г. __________ час _________ мин

Врач _________________________             Зав.

ОРИТН ________________________