Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РТ от 25 января 2011 г. N 59 "Об обеспечении граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, РКТ и МРТ обследованием в 2011 году"
- Приложение N 5. Направление на МРТ и РКТ обследование
Приложение N 5. Направление на МРТ и РКТ обследование
Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 25 января 2011 г. N 59
___________________________________ Направление N _____________
Направляющее медицинское учреждение На МРТ и РКТ обследование в
(название, адрес)
______________________________________
(наименование медицинского учреждения)
Прием направления "___"_________ 200___ г.
Архивный N ________________
Дата обследования "____"______________ 200___ г.
Заполняется направляющим учреждением.
Заполнение всех пунктов направления обязательно!
Данные о пациенте
Фамилия _________________ Имя ________________ Отчество _________________
СНИЛС _____________ N полиса ___________ Контактный телефон _____________
Пол ____ Вес _____ Дата рождения ___________ Адрес ______________________
_________________________________________________________________________
Направительный диагноз __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз по МКБ-10
_________________________________________________________________________
Ведущие признаки заболевания ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключения профильных специалистов: (окулист, эндокринолог, невролог -
для заболеваний ЦНС, невролог, травматолог - для заболеваний
опорно-двигательного аппарата)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты параклинических и инструментальных методов исследования,
полученные ранее в процессе диагностики _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Область и цель исследования _____________________________________________
_________________________________________________________________________
*Противопоказания
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - первые три месяца беременности,
наличие кардиостимулятора или проводников к нему и других
имплантированных электронных устройств, а также ферромагнитных инородных
тел.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - аллергия на йод в случае
необходимости контрастирования, беременность, месячные при исследовании
малого таза, прием бария за 7-10 дней перед исследованием брюшной полости
и малого таза.
Анкета пациента
При направлении на РКТ
/--\ /--\
Аллергия на содержащие йод вещества Да | | | | Нет
\--/ \--/
Болезнь замкнутых пространств
/--\ /--\
Беременность или предположение о беременности Да | | | | Нет
\--/ \--/
/--\ /--\
Месячные в день исследования Да | | | | Нет
\--/ \--/
/--\ /--\
Хроническая почечная недостаточность Да | | | | Нет
\--/ \--/
/--\ /--\
Прием бариевого контраста в течение последних 10 дней Да | | | | Нет
\--/ \--/
Анкета пациента
При направлении на МРТ
/--\ /--\
Боязнь замкнутых пространств Да | | | | Нет
\--/ \--/
/--\ /--\
Беременность или предположение о беременности Да | | | | Нет
\--/ \--/
/--\ /--\
Эпилепсия, судорожные припадки Да | | | | Нет
\--/ \--/
/--\ /--\
Кардиостимулятор или проводники к нему Да | | | | Нет
\--/ \--/
/--\ /--\
Другие имплантированные электронные устройства Да | | | | Нет
\--/ \--/
Металлические включения в организме
(пули, осколки, протезы, клапаны, спирали, /--\ /--\
стенты, внутричерепные клипсы и пр.) Да | | | | Нет
\--/ \--/
Укажите локализацию и вид включения ____________________________________
Я подтверждаю достоверность изложенной информации и заявляю о своем
согласии на проведение МРТ или РКТ исследования (при необходимости -
контрастирования или анестезии).
_________________________
Подпись пациента
Представитель пациента (при необходимости):
___________________________ _______________________ ____________
Ф.И.О. кем приходитесь подпись
/----- Место для оттиска -----\
| |
| |
\------ гербовой печати ------/ Лечащий врач ______________________
(Ф.И.О., подпись)
Руководитель ______________________
(Ф.И.О., подпись)