Приложение 4. Инструкция по заполнению протокола КТ-исследования

Приложение 4
к приказу Минздрава РТ
от 7 мая 2009 г. N 570

Инструкция
по заполнению протокола КТ-исследования

1. Раздел "Общая часть" должна быть заполнена корректной информацией, не содержать ошибок. При написании от руки протокол должен быть заполнен разборчивым подчерком, без помарок. Рубрикации и графы должны быть заполнены следующим образом:

а) графа "название медицинского учреждения" должна быть заполнена полным юридическим наименованием учреждения;

б) в графе "адрес" должен быть указан полный почтовый адрес учреждения;

в) графа "телефон" должна содержать код населенного пункта и телефон отделения по КТ, ЯМР диагностике;

г) графа "Ф.И.О. врача" и "Ф.И.О. пациента" должна содержать паспортные данные по фамилии, имени, отчества врача и пациента соответственно;

д) графа "дата рождения (возраст)" и "дату пациента" содержит информацию согласно паспорта в формате дата. месяц. год (например, 01.01.2009); возраст должен быть указан в скобках после даты на дату исследования;

е) графа "дата описания" содержит информацию о точной дате, когда было проведено описание исследования;

ж) графа "Регистрационный номер" содержит информацию по регистрационному номеру из журнала учета проведенных исследований;

з) графа "Контрастное вещество" должна содержать четкое наименование используемого вещества с указанием использованного объема;

и) графа "Направление от ЛПУ или отделения" содержит наименование учреждения здравоохранения и отделения, которое направило пациента на исследование;

к) графа "Лучевая нагрузка" содержит информацию по лучевой нагрузке, полученной пациентом при проведении исследования;

л) графа "вид исследования" содержит информацию по виду исследования в соответствии с перечнем медицинских услуг;

м) раздел "Код ПМУ" содержит информацию по коду простой медицинской услуги в соответствии с классификатором работ и услуг в здравоохранении.

2. Раздел "Цель исследования" содержит информацию относительно цели исследования, диагнозе или синдроме. При заполнении необходимо указать сроки (начала) выявления заболевания, впервые ли проводится данное исследование или повторно, производится ли оценка динамики процесса. В этом разделе необходимо указать перенесенные операции с указанием вида и даты. При необходимости требуется заполнить другие виды исследования, проводившиеся у пациента (гистологические, лабораторные данные и т.д.).

3. Раздел "Протокол исследования" содержит информацию по всем параметрам исследования. Необходимо указать виды реконструкций, используемое контрастирование. Обязательно внести информацию по использованному контрасту: (точное название), метод введения (внутривенное), объема введения в миллилитрах, скорости введения. Требуется также указать фазы контрастирования.

4. Раздел "Описание исследования" содержит полное описание исследуемых внутренних органов. При этом в описании должны быть отражены все аспекты, связанные с данным органом.

Мочевой пузырь: форма, размер, утолщение или истончение стенки (общее или локальное), наличие неравномерности внутреннего контура, объемного образования (объем, структура, контрастирование), нарушение целостности стенки. Состояние перивезикальной клетчатки - наличие в ней скоплений крови, жидкости, воздуха, объемных образований. Состояние мочеиспускательного канала - сужения, расширения, деформация, аномалии строения, наличие объемных образований. Отмечается наличие конкрементов в полости мочевого пузыря и мочеиспускательного канала с характеристикой их локализации, количества, размера, плотности, влияния на стенку.

Предстательная железа: необходимо указать размеры, структуру (плотность HU), наличие кровоизлияний, объемных образований (объем, структура, влияние на окружающие структуры, контрастирование). Семенные пузырьки - размеры, структура. Превезикальное пространство, ретровезикальное пространство, параректальные ямки - нарушение структуры, утолщение стенок, деформация, разрывы, скопления жидкости (HU), воздуха, гематомы (HU), объемные образования (локализация, объем, структура (HU), влияние на окружающие ткани, контрастирование - скорость, степень, характер распределения контрастного вещества).

Лимфатические узлы: в описании должны быть структура, изменение размера, наличие объемных образований, характеристика по группам, взаимосвязь с другими структурами брюшной полости и забрюшинного пространства.

Состояние тазового отдела аорты и подвздошных артерий: проходимость, сужения сегментов сосудов, наличие изменений в стенке (кальцинаты, стенозы с указанием степени и уровня), окклюзий (уровень), дислокации, коллатералей, аномалий строения (дислокации сосудов, мальформации, аневризмы), дополнительной сосудистой сети.

Костно-мышечные и мягкотканые структуры: наличие повреждений, скоплений жидкости, воспалительных изменений, структурных аномалий, объемных образований.

Матка (шейка, тело): форма, размер, неравномерность, утолщение или истончение стенки (общее или локальное), нарушение целостности стенки, наличие объемных образований (локализация, объем, контуры, структура, распространение, контрастирование). Состояние маточных связок (нарушение структуры, смещение, разрушение), параметрия, периуретрального жирового пространства (наличие объемного образования, нарушения структурности, скопления крови или другой жидкости).

Яичники: локализация, форма, объем, внутренняя структура, наличие кист, кровоизлияний, жидкости, объемных образований (объем, контуры, структура, контрастирование), изменения окружающих тканей. Превезикальное пространство, Дугласово пространство, ретроутеральное пространство, параректальные ямки - нарушение структуры, утолщение стенок, деформация, разрывы, скопления жидкости (HU), воздуха, гематомы (HU), объемные образования (локализация, объем, структура (HU), влияние на окружающие ткани, контрастирование - скорость, степень, характер распределения контрастного вещества).

Желудок: размеры, изменения толщины и контуров стенки (локальные, распространенные), объемные образования (локализация, объем, структура (HU), влияние на окружающие ткани, контрастирование). Состояние окружающей ткани.

Печень, поджелудочная железа, селезенка, надпочечники: размеры, контуры, структура (плотность HU). Наличие очагов или объемных образований: локализация по сегментам, размеры (объема), форма, контуры, количество, другие характеристики (например, сливного или не сливного характера, с распадом, с уровнем жидкости, с прорастанием в окружающие ткани), кровоизлияния. Контрастирование - плотность (HU) до введения, в артериальную, венозную, отсроченную фазы (по показаниям), динамики и характера распределения контрастного вещества. Изменения в окружающих тканях.

Желчный пузырь с протоками, протоки поджелудочной железы: изменения просвета (наличие сужений, расширений просвета, утолщений стенки), конкременты (локализация, количество, размер, плотность, влияние на стенку), других изменений, состояние окружающих тканей.

Почки: размеры, форма, структура. Наличие очагов или объемных образований: локализация по сегментам, размеры (объема), форма, контуры, количество, другие характеристики (например, сливного или не сливного характера, с распадом, с уровнем жидкости, с прорастанием в окружающие ткани), кровоизлияния. Выведение контрастного вещества. Мочеточники: изменения просвета, деформации, аномалии развития, конкременты, объемные образования и т.д.

Брюшная полость: При наличии дополнительных образований в брюшной полости или в забрюшинном пространстве локализация, взаимоотношение с органами (смещение, прорастание) динамика накопления контрастного вещества. Лимфатические узлы - характеристика по группам, наличие или отсутствие увеличения размеров, структура, взаимосвязь с другими структурами брюшной полости и забрюшинного пространства. Наличие жидкости в брюшной полости с определением локализации и плотности в HU. Характеристика брюшной аорты с крупными ветвями и крупных венозных коллекторов. При наличии патологических изменений описание мягкотканых структур и костей.

Череп: форма черепа, состояние костей черепа. Граница серого и белого вещества мозга. Симметричность полушарий головного мозга.

Мягкие ткани головы: наличие и локализация нарушения целостности, экстрадуральных кровоизлияний, гематом. Глаза - наличие и тип повреждений (травма, кровоизлияние).

Кости лицевого черепа: локализация и тип переломов. Переломы носовых пазух, челюстей.

Кости мозгового черепа: форма черепа, локализация и тип переломов, влияние на внутричерепные нервные и сосудистые структуры.

Экстрацеребральные пространства (полость свода черепа, основания черепа): эпи- и субдуральные гематомы, пневмоцефалия.

Желудочки мозга, наружное субарахноидальное пространство - нарушение симметричности (дислокация, сдавление, расширение), кровоизлияния, гематомы (указать стадию), воздух.

Симметричность полушарий головного мозга. Смещение срединных структур с указанием степени, признаки дислокации мозга. Граница серого и белого вещества мозга. Желудочки мозга, наружное субарахноидальное пространство, сильвиевы щели - строение, симметричность, дислокация, сдавление, расширение, наличие гематомы или пневмоцефалии.

Полушария головного мозга: В веществе больших полушарий наличие, локализация, объем, структура (плотность HU) отека, инфаркта, кровоизлияния, гематом (стадия), повреждения, энцефаломаляции, пневмоцефалии, перифокальных изменений и типа контрастирования (при проведении контрастного исследования) - скорость, степень, характер распределения. При наличии охарактеризовать другие очаговые изменения (число, локализация, объем, структура, перифокальные изменения), тип контрастирования. Переломы, гематомы, пневмоцефалия в зоне турецкого седла и основания черепа, влияние на гипофиз, гипоталамус и окружающие структуры.

Ствол и мозжечок - смещение; локализация, объем, структура (плотность HU) зон инфаркта, кровоизлияния, гематом (стадия), повреждения мозговой ткани, перифокальных изменений и тип их контрастирования. Оценка сопутствующих изменений. КВП - аномалии, повреждения.

Повреждение сосудов головы: диссеция, тромбоз, разрыв, псевдоаневризмы, артерио-венозные соустья.

Основание черепа: хиазмально-селлярная область - оценка костной структуры турецкого седла и состояния гипофиза, а также параселлярных тканей. Пинеальная область. Каналы зрительных нервов, слуховые каналы - сужение, расширение, деформация, объемные образования и др.

Другие области головы: (околоносовые пазухи, пирамиды, носовая перегородка, глазницы) - наличие повреждений, скоплений жидкости, воспалительных изменений, структурных аномалий, объемных образований.

Придаточные пазухи: костные структуры, в том числе продырявленная пластинка, решетчатое углубление решетчатой кости, межпазушные перегородки, носовая перегородка: симметричность, наличие повреждений, деформаций, нарушения структуры (деструкция, эрозия, гиперостоз), аномалий строения, объемных образований (локализация, объем, контуры, плотность HU) и т.д.

Полости околоносовых синусов: симметричность, нарушение пневматизации за счет утолщения слизистой (диффузное, локальное), скопления жидкости (с уровнем или без уровня, объем, плотность HU), объемных образований (локализация, объем, контуры, плотность HU). Атрофия слизистой (диффузная, локальная). Проходимость отверстий верхнечелюстного синуса, передних решетчатых клеток, полулунного носового прохода, среднего носового прохода нарушение за счет утолщения слизистой, объемных образований и т.д.

При исследовании головного мозга с контрастированием должна быть заполнена перфузионная карта.

Таблица анализа перфузионных карт

Дата	МТТ	CBF	CBV	mMTT	mCBF	mCBV	rМТТ	rCBF	rCBV
Территории коры ГМ	Левое полушарие			Правое полушарие
ПМА
СМА (СМА + ПМА)
СМА (СМА + ЗМА)
ЗМА
Базальные ганглии
				MTT			CBF

Средние значения в зоне

перфузионной аномалии

Площадь перфузионной аномалии

В отчете должна быть отражена зона увеличения МТТ (во сколько раз, площадь). На карте CBV в зоне аномалии МТТ необходимо определить участок снижения CBV, соответствующий необратимым изменениям, и указать его площадь (величина MTT/CBV). Показатели CBF: изменения в соотношении с изменениями других показателей. Общие перфузионные изменения в больших полушариях, предположительная природа (окклюзия, стеноз, коллатеральный кровоток, истощение ауторегуляции, некроз и др.)

Изменения на картах МТТ: наличие, значение, симметричность в полушариях, степень отклонения показателя в различных зонах кровоснабжения и сравнительно в полушариях. Предположительная природа изменений (например, окклюзия, стеноз, некроз и др.)

Изменения на картах CBF: наличие, значение, симметричность в полушариях, степень отклонения показателя в различных зонах кровоснабжения и сравнительно в полушариях.

Оценивается их соотношение с изменениями на карте МТТ. Предположительная природа изменений (например, окклюзия, стеноз, коллатеральный кровоток, некроз и др.)

Изменения на картах CBV: наличие, значение, симметричность в полушариях, степень отклонения показателя в различных зонах кровоснабжения и сравнительно в полушариях. Оценивается их соотношение с изменениями на картах МТТ и CBF. Предположительная природа изменений (ауторегуляция, истощение ауторегуляции, некроз и др.).

Магистральные сосуды (артерии вены, синусы) в зависимости от фазы: виллизиев круг (замкнутость-разомкнутость), проходимость, сужения сегментов сосудов, наличие изменений в стенке (кальцинаты, стенозы с указанием степени и уровня), окклюзий (уровень), дислокации, коллатералей, аномалий строения (дислокации сосудов, мальформации, аневризмы), дополнительной сосудистой сети.

Височная кость: Костная структура височных костей: симметричность, нарушения структуры (деструкция, эрозия, гиперостоз), наличие повреждений, кровоизлияний, объемных образований и т.д. Каналы височной кости должны иметь описания расширений, сужений, аномалий строения, объемные образования. Сосцевидные отростки: тип строения, нарушение структуры и пневматизации, плотность содержимого (HU), объемные образования. Наружное и среднее ухо - наличие переломов, деструкции, утолщения стенок, жидкости (плотность HU), аномалий строения, объемных образований (объем, контуры, плотность HU). Наружный слуховой проход - расширение, сужение, деформация и др. Барабанная перепонка: наличие уплотнения. Слуховые косточки: нарушение структурности, деструкция, аномалии строения. Барабанная полость: изменение размера, нарушение структурности, перелом, деструкция, фиброзные изменения улитки и полукружных каналов, облитерация костной улитки. Состояние водопроводов преддверия и улитки - расширение, сужение, деформация. Патология внутричерепной височной области и мосто-мозжечкового угла: наличие объемных образований с их характеристикой (объем, контуры, плотность HU, контрастирование), гематом, воздуха и т.д. Мягкие ткани височной области: наличие травм, воспалительных изменений, скоплений жидкости или воздуха, гематом, объемных образований и т.д.

Глазница: мягкие ткани глазницы и ретробульбарное пространство: изменение структурности, размера, инфильтрация, скопления воздуха, жидкости (плотность HU), гематомы (стадия), кальцинаты, инородные тела (плотность HU), объемные образования - число, локализация, объем, контуры, структура (плотность HU), влияние на окружающие структуры, наличие кровоизлияний. Контрастирование очагов - скорость, степень, характер распределения контрастного вещества. Костные структуры: переломы (локализация, тип, наличие ущемления мягких тканей), деструктивные изменения, воспалительные изменения, гиперостоз, объемные образования. Каналы зрительных нервов - расширения, сужения, деформации, объемные образования (характеристика). Глазные яблоки: симметричность, изменение размеров, формы, анатомической структуры, положения (травмы, сдавление и др.). Наличие кровоизлияний, кальцинатов дисков зрительных нервов. Объемные образования - число, локализация, объем, контуры, структура (плотность HU), влияние на окружающие структуры, наличие кровоизлияний, контрастирование. Глазодвигательные мышцы и связки - наличие гипертрофии или атрофии, деформации, объемных образований. Зрительные нервы (с контрастным усилением): утолщение, сужение, деформация, объемные образования, кровоизлияния, аномалии развития. Лобные и решетчатые пазухи, полость носа - наличие травм, воспалительных изменений, скоплений жидкости или воздуха, гематом, объемных образований и т.д.

Аорта: необходимо описание положения, размеров (утолщение, стеноз), аномалии строения, коллатерали, наличие кальцинатов крупных и дистальных сегментов магистральных артерий и вен, описание реваскуляризирующих конструкций в сосудах и их ветвях (стенты, аортальные протезы, швы, скобки, и др.). Особое внимание обратить на такие сегменты аорты, как луковица и дуга аорты, нисходящий отдел и другие отделы аорты, крупные артериальные (брахиоцефальный ствол и другие-варианты), венозные стволы и визуализирующееся дистальное русло. Состояние парааортальной клетчатки, лимфатических узлов (наличие их увеличения, изменения структуры). При наличии попутных патологических изменений органов брюшной полости, забрюшинного пространства, грудного и поясничного отделов позвоночника (опухоли, кисты, кровоизлияния, другие очаговые изменения) описание их локализации, формы, размеров, структуры (плотность HU), влияния на окружающие ткани, характера контрастирования - скорость, степень, характер распределения контрастного вещества. При наличии патологических изменений описание состояния мягкотканых и костных структур грудной и брюшной областей.

Грудная полость: легочной объем: уменьшение или увеличение с указанием его распространенности (целое легкое, доля, сегменты). Пневматизация легочных полей: нормальная, снижение (общее, локальное), повышение (общее, локальное).

Очаги и инфильтративные изменения в легких: отсутствие или наличие, локализация по легким и сегментам, форма, размеры, контуры, плотность (HU), при наличии полости характеристика ее внутренних контуров, уровня жидкости. Оценка связи с лимфатическими узлами корня легкого, состояние окружающей легочной ткани. Просветления в легких: при наличии локализация по легким и сегментам, форма, размеры, контуры.

Состояние интерстициальной ткани: отсутствие изменений или уплотнение междолевых и внутридолевых линий, перибронхиальные уплотнения, феномен матового стекла, интерстициальная сетчатость, буллезная дистрофия и др. изменения.

Состояние мелких бронхов: утолщение стенок, наличие расширений или сужений, деформации, аномалий строения. Состояние стенок и просветов бронхов среднего калибра, крупных бронхов, трахеи: диаметр, утолщение стенок, наличие расширений или сужений (стеноз или компрессия), деформации, аномалий строения, нарушения целостности (уровень).

Состояние легочных и бронхиальных сосудов: сужения, расширения, аномалии строения.

Состояние лимфатических узлов корней легких (паратрахеальные, верхние и нижние трахео-бронхиальные и бронхопульмональные группы): увеличение, уменьшение, структура (в виде отдельных узлов или конгломератов), плотность (HU).

Структура средостения: дифференцируется или нет. Наличие дополнительных образований в средостении, локализация, размеры, контуры, плотность (HU), взаимоотношение с окружающими тканями и лимфатическими узлами. Пищевод зияет или нет. Границы сердца, форма сердца, форма и размеры магистральных сосудов. Жидкость в плевральных полостях, локализация, плотность (HU). Плевральные сращения. Состояние костных, мышечных структур и жировой клетчатки.

Верхняя конечность: описание положения, размеров (утолщение, стеноз с определением степени), аномалии строения, дополнительных коллатералей, наличия кальцинатов, кровоизлияний, и т.д. крупных и дистальных сегментов магистральных артерий и вен конечностей, описание реваскуляризирующих конструкций в сосудах (стенты, протезы, швы, скобки, и др.). При наличии патологических изменений попутное описание состояния костей и суставов конечностей. При наличии патологических изменений попутное описание состояния мышечных структур и жировой клетчатки конечностей.

Нижняя конечность: описание положения, размеров (утолщение, стеноз с определением степени), аномалии строения, дополнительных коллатералей, наличия кальцинатов, кровоизлияний, и т.д. крупных и дистальных сегментов магистральных артерий и вен конечностей, описание реваскуляризирующих конструкций в сосудах (стенты, протезы, швы, скобки, и др.). При наличии патологических изменений попутное описание состояния костей и суставов конечностей. При наличии патологических изменений попутное описание состояния мышечных структур и жировой клетчатки конечностей.

Исследование позвоночника: оценка высоты межпозвонковых дисков позвонков, наличия протрузий и грыжеобразования с указанием их положения (например, центральные, парасагиттальные, латеральные), размера и влияния на позвоночный канал, спинной мозг, нервные корешки, связки и т.д. Указание наличия других признаков дегенеративно-дистрофических изменений (грыжи Шморля, спондилез, гипертрофия унко-вертебральных суставов, изменения связочного аппарата).

Оценка состояния позвонков: высота, костная структура (плотность HU), целостность, аномалии развития и другие изменения. При наличии очаговых изменений или кровоизлияний оценка их локализации, размера, контуров, структуры (плотность HU), взаимодействия с окружающими тканями, контрастирования.

Оценка состояния мягких тканей рядом с позвоночным столбом: при наличии сопутствующих патологических изменений в мягкотканых, мышечных структурах и жировой клетчатке (опухоли, кисты, кровоизлияния, другие очаговые изменения) характеристика их локализации, размера, контуров, структуры (плотность HU), взаимодействия с окружающими тканями, контрастирования.

Оценка состояния шейного отдела позвоночника: оценка состояния шейного лордоза. Оценка признаков нестабильности позвонков. Оценка позвоночного канала (размер, сужение, деформация). Оценка состояния зоны кранио-вертебрального перехода и сочленения шеи и головы. Оценка влияния различных изменений на шейные отделы позвоночных артерий.

Оценка состояния грудного отдела позвоночника: Оценка состояния грудного кифоза, других отклонений позвоночника и отдельных позвонков от центральной оси. Оценка признаков нестабильности позвонков. Оценка позвоночного канала (размер, сужение, деформация).

Оценка состояния поясничного отдела позвоночника: оценка состояния поясничного лордоза, других отклонений позвоночника и отдельных позвонков от центральной оси. Оценка признаков нестабильности позвонков. Оценка позвоночного канала (размер, сужение, деформация).

Исследование суставов: оценка целостности, расположения, формы, размеров, симметричности, контуров суставных поверхностей суставов кисти. Оценка состояния суставных щелей (сужение, расширение, деформация, дегенеративные изменения, целостность, кровоизлияния, дополнительные образования), синовиальных сумок. Оценка костных структур: целостность, форма, плотность (HU), структура (плотность HU) костей, костные разрастания (их влияние на сосудисто-нервные структуры). При наличии очаговых изменений или кровоизлияний описание их локализации, размера, контуров, структуры (плотность HU), взаимодействия с окружающими тканями. Оценка связок и сухожилий (утолщения, деформация, разрывы, кровоизлияния и т.д.). При наличии сопутствующих патологических изменений в мягкотканых и мышечных структурах (опухоли, кисты, кровоизлияния, другие очаговые изменения) характеристика их локализации, размера, контуров, структуры (плотность HU), взаимодействия с окружающими тканями, контрастирования.

Состояние щитовидной железы (размеры, контуры, структура, наличие образований - их размеров, форма, контуры, количество, других характеристик (например, сливного или не сливного характера, с распадом, с уровнем жидкости, с кровоизлияниями), влияние на окружающие ткани, кровоизлияний и т.д. Контрастирование очагов (при проведении контрастного исследования) - скорость, степень, характер распределения контрастного вещества. Состояние окружающих мягких и костно-хрящевых тканей (наличие жидкости, воздуха, крови). Наличие объемных образований, их характеристика (локализация, объем, форма, контуры, плотность HU, взаимосвязь с окружающими тканями, характер контрастирования).

Состояние трахеи: диаметр, наличие сужений, патологических искривлений. Состояние пищевода: зияет или нет.