Приложение 6. Подписной лист для выдвижения списка кандидатов в депутаты представительного органа местного самоуправления

Приложение 6

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

                             Подписной лист

    Выборы депутатов представительного органа местного самоуправления

                   "___"__________________ _____ года

           (список кандидатов заверен избирательной комиссией

        муниципального образования "___"____________ _____ года)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты    представительного    органа    местного    самоуправления  от

избирательного объединения _____________________________________________,

                             (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:

     1. _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, основное место работы или

           службы и занимаемая должность (в случае отсутствия основного

        места работы или службы - род занятий), место жительства (район,

                     город, иной населенный пункт) кандидата

_________________________________________________________________________

     (По желанию кандидата указываются сведения о его принадлежности

   к политической партии, иному общественному объединению и его статус

    в данной политической партии, общественном объединении, если эти

  сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться)

_________________________________________________________________________

      (В случае, если у кандидата имеется неснятая или непогашенная

   судимость, указываются номер (номера) и наименование (наименования)

  статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании

     которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей)

   уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного

 законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона

   иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии

      с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

   преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

       (В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской

     Федерации гражданства иностранного государства это указывается

   с указанием наименования соответствующего иностранного государства)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или заменяющем его документе (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

     1) лицо, собиравшее подписи: _______________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи, адрес его места

     жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

    заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода

   выдавшего органа; его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     2) уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, его собственноручная подпись и дата ее внесения)