Приложение 4. Подписной лист для выдвижения кандидатом в депутаты, члены выборного органа местного самоуправления

Приложение 4

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

                             Подписной лист

    Выборы депутатов, членов выборного органа местного самоуправления

                   "___"__________________ _____ года

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидатом  в

депутаты,    члены   выборного   органа   местного    самоуправления   по

_________________________________________________________________________

                 (наименование избирательного округа)

избирательному округу N _________________________________________________

                                  (номер избирательного округа)

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ______________________, работающего _________________________

               (дата рождения)                    (основное место работы

________________________________________________________________________,

         или службы и занимаемая должность (в случае отсутствия

            основного места работы или службы - род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                  (место жительства (субъект Российской Федерации,

                  район, город, иной населенный пункт) кандидата)

_________________________________________________________________________

     (По желанию кандидата указываются сведения о его принадлежности

   к политической партии, иному общественному объединению и его статус

    в данной политической партии, общественном объединении, если эти

  сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться)

_________________________________________________________________________

      (В случае, если у кандидата имеется неснятая или непогашенная

   судимость, указываются номер (номера) и наименование (наименования)

  статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании

     которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей)

   уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного

 законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона

   иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии

      с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

   преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

       (В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской

     Федерации гражданства иностранного государства это указывается

   с указанием наименования соответствующего иностранного государства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или заменяющем его документе (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

     1) лицо, собиравшее подписи: _______________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи, адрес его места

     жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

    заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода

   выдавшего органа; его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     2)   кандидат   в  депутаты,    члены  выборного   органа   местного

самоуправления:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество кандидата,

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)