Приложение N 1. Извещение о побочных действиях, серьезных и непредвиденных нежелательных реакциях на лекарственный препарат (HP) и особенностях взаимодействия лекарственных препаратов

Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 30 мая 2011 г. N 733

Извещение
о побочных действиях, серьезных и непредвиденных нежелательных реакциях на лекарственный препарат (HP) и особенностях взаимодействия лекарственных препаратов

Врач или другое лицо, сообщающее о HP Ф.И.О.: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Дата получения информации:

Информация о пациенте Инициалы: N медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного) ________ /-\ /-\ Пол:| | М | | Ж \-/ \-/ Возраст: _________ Вес (кг): ____ /-\ Беременность | | Срок беремен- \-/ ности _____ недель /-\ Нарушение функции печени | |да /-\ /-\ \-/ | |нет | |не известно \-/ \-/ /-\ Нарушение функции почек | |да /-\ /-\ \-/ | |нет | |не известно \-/ \-/ Аллергия (указать на что):

/-\ /-\ Лечение:| |амбулаторное | |стационарное /-\ \-/ \-/ | |самолечение \-/ /-\ Сообщение:| |первичное \-/ /-\повторное (дата первичного | | \-/__________)

Лекарственный препарат (ЛП) N 1, предположительно вызвавшее HP

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/ Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая HP

/ /

/ /

Лекарственный препарат (ЛП) N 2, предположительно вызвавшее HP

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/ Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая HP

/ /

/ /

Лекарственный препарат (ЛП) N 3, предположительно вызвавшее HP

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/ Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая HP

/ /

/ /

В случае выявления серьезных HP:

Поставщик ЛП, подозреваемого в развитии серьезной НПР

Товарно-сопрово- дительные документы

Товарная наклад- ная N __ от _____

Документы, подтверждаю- щие качество товара и т.д.

Остаток ЛП в медицинском учреждении на момент выявления серьезной НПР (уп.)

Другие лекарственные препараты, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "Нет", если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Описание HP:

Дата начала НP: __/____/____

Дата разрешения: __/____/____

/-\ /-\ Сопровождалось ли отмена ЛП исчезновением HP? | |да | |нет /-\ /-\ \-/ \-/ | |ЛС не отменялось | |неприменимо \-/ \-/

/-\ /-\ Отмечено ли повторение HP после повторного назначения ЛП? | |да | |нет /-\ /-\ \-/ \-/ | |ЛС повторно не назначалось | |неприменимо \-/ \-/

/-\ Предпринятые меры: | |Отмена сопутствующего лечения \-/ /-\ /-\ | |Без лечения | |Лекарственная терапия \-/ \-/ /-\ /-\ | |Отмена подозреваемого ЛП | |Немедикаментозная терапия (в т.ч. \-/ \-/хирургическое вмешательство) /-\ /-\ | |Снижение дозы подозреваемого ЛП | |Другое, указать ________________ \-/ \-/

Лекарственная терапия HP (если понадобилась)

Исход: /-\ /-\ | |выздоровление без последствий | |смерть \-/ \-/ /-\ /-\ | |улучшение состояния | |не известно \-/ \-/ /-\ /-\ | |состояние без изменений | |не применимо \-/ \-/ /-\ | |выздоровление с последствиями (указать) _____ \-/

Критерий серьезности (отметьте, если это подходит): /-\ /-\ | |смерть | |врожденные аномалии \-/ \-/ /-\ /-\ | |угроза жизни | |инвалидность/ нетрудоспособность \-/ \-/ /-\ /-\ | |госпитализация или ее продление | |не применимо \-/ \-/ клинически значимое событие (указать) __________

Значимая дополнительная информация Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛП в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с HP (пожалуйста, приведите даты). Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛП, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.

Заключение клинического фармаколога медицинского учреждения