Приложение 2. Форма РД-ДС. Реестр счетов на оплату расходов по проведенной углубленной диспансеризации 14-летних подростков в рамках программы "Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы"

Приложение 2

Реестр
счетов на оплату расходов по проведенной углубленной диспансеризации 14-летних подростков в рамках программы "Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы"
на _________________ 20__ года

                                                                                                коды

                                                                             Форма РД-ДС        по ОКУД ___

 Медицинская организация - отправитель _____________________________________                    по ОКПО ___

                                      (наименование медицинской организации)                    по ОГРН ___

 Вид деятельности __________________________________________________________                   по ОКВЭД ___

 Организационно-правовая форма/форма собственности _________________________              по ОКОПФ/ОКФС ___

 Медицинская организация - получатель ______________________________________                     по    ОКПО

                                      (наименование медицинской организации)                     по    ОГРН

 Периодичность: ежемесячно, 5-го числа _____________________________________                    по ОКУД ___

 Единица измерения (руб.) __________________________________________________                    по ОКЕИ ___

 Дополнительное соглашение между страховой медицинской организацией

 и медицинской организацией ________________________________________________

                                 (дата заключения договора и N договора)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол м/ж

Дата рождения (число, месяц, год)

Адрес по месту регистрации

Серия и N полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис

Диагноз по МКБ-10 (основной)

Норматив на проведение углубленной диспансеризации 14-летних подростков по пяти статьям затрат, всего. руб.

в том числе

Расходы на содержание учреждений здравоохран