Приложение N 10. Счет на оплату углубленной диспансеризации 14-летних подростков

Приложение N 10
к приказу Минздрава РТ
от 30 июля 2011 г. N 1049

Поставщик _______________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Идентификационный номер поставщика (ИНН) ________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Код по ОКВЭД ___________________

Код по ОКПО ____________________

Плательщик страховая медицинская организация

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Идентификационный номер плательщика (ИНН) _______________________________

КПП _____________________________________________________________________

Код по ОКВЭД ___________________

Код по ОКПО ____________________

Счет N ___ от "___"______________ 2011 г.

Предмет счета	Контингент 14-летних подростков по половой принадлежности	Количество законченных случаев	Норматив затрат на 1 ребенка (руб.)	Сумма (руб.)
Тариф законченного случая проведенной диспансеризации 14-летних подростков за счет средств, предусмотренных в рамках Территориальной программы ОМС РТ на 2011 год			742,4
Тариф законченного случая проведенной диспансеризации 14-летних по