Приложение N 2. Акт доставки лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу, доставляемым в ЛПУ для оказания медицинской помощи или для проведения обследования

Приложение N 2
к Порядку идентификации

Форма

                               Акт доставки

     лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы и заключенным

      под стражу, доставляемым в ЛПУ для оказания медицинской помощи

                     или для проведения обследования

 Фамилия* _______________________________________________________________

 Имя* _____________________ Отчество* ___________________________________

 Пол* _________________ Дата рождения* __________________________________

 Домашний адрес** _______________________________________________________

 Тип документа, удостоверяющего личность** ______________________________

 ________________________________________________________________________

 (полное наименование)

 Серия и номер документа, удостоверяющего личность (кем и когда  выдан)**

 ________________________________________________________________________

 Номер полиса и наименование СМО** ______________________________________

 ________________________________________________________________________

 Диагноз предварительный ________________________________________________

 (заполняется учреждением, доставившим пациента)

 Диагноз окончательный __________________________________________________

 (заполняется медицинским учреждением)

 Орган и адрес учреждения, доставивший пациента _________________________

 (полное наименование и адрес учреждения)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Начальник учреждения ___________/________________/        М.П. 

                        подпись        Ф.И.О.

 Наименование и адрес медицинского учреждения, принявшего пациента ______

 ________________________________________________________________________

 Главный врач _______________/___________________/         М.П.

                  подпись           Ф.И.О.

* - Поле обязательно для заполнения

** - Поле заполняется при наличии данных