Приложение N 3. Акт клинико-экспертной комиссии

Приложение N 3
к Порядку идентификации

                                  Акт N*

    клинико-экспертной комиссии _____________________________________

                                     (наименование учреждения)

                                            "___"_______________ 200__ г.

      Комиссия в составе: _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

 рассмотрев ______  случаев  медицинского  обслуживания  незастрахованных

 граждан за период _____________________ 200__ г.,  подтверждает  наличие

 документов,  удостоверяющих  (идентифицирующих)  личность,   по   ______

 случаям оказания медицинских услуг.

      Не   представлены    документы   по __(**)____  случаям    оказания

 медицинских услуг незастрахованным гражданам.

      Данные заполнены со  слов  пациента  (сопровождающего)  по __(**)__

 случаям оказания медицинских услуг незастрахованным гражданам.

      Приложение на _____ листах.

     (В приложении отдельно к каждому счету-реестру оформляются данные по

 каждому   случаю   оказания   медицинской    помощи    незастрахованному

 гражданину.)

 Члены комиссии:

 Главный врач МУ                                                   Ф.И.О.

* Заполняются отдельные Акты:

- на незастрахованных граждан (иностранные граждане, в том числе их дети, лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, и беженцы, в том числе их дети, лица без определенного места жительства, лица, отбывающие наказание в местах лишения свободы, заключенные под стражу; лица, отбывающие наказание в колониях-поселениях; граждане Российской Федерации, освободившиеся из мест заключения, дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей, а также безнадзорные и беспризорные дети, граждане Российской Федерации, получившие экстренную медицинскую помощь (травматологическую, стоматологическую и т.д.), неизвестные лица, поступившие в ЛПУ без полиса ОМС и паспорта, и не идентифицированные по объективным причинам в период лечения)

- в случаях оказания медицинской помощи, отклоненных от оплаты страховыми медицинскими организациями по причине не подтверждения факта застрахованности граждан в СМО (не принятые к оплате персонифицированные счета-реестры с видами дефекта "полис не действителен", "пациент не найден в регистре застрахованных").

** При формировании счетов-реестров по отказанным страховыми медицинскими организациями случаям оказания медицинской помощи по причине не подтверждения факта застрахованности граждан в СМО не заполняется.