Приложение N 3. Заявление (рапорт)

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по предоставлению
государственных жилищных сертификатов
отдельным категориям граждан, установленным
федеральным законодательством" федеральной
целевой программы "Жилище" на 2011-2015 годы

(Форма)

                                    _____________________________________

                                          (руководителю органа местного

                                    _____________________________________

                                        самоуправления, подразделения)

                                    от гражданина(ки) ___________________

                                    ____________________________________,

                                                (Ф.И.О.)

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                               (почтовый адрес)

                            Заявление (рапорт)

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                             (Ф.И.О.)

 паспорт ______________________, выданный _______________________________

 "___"_____________ ____ г., государственный  жилищный   сертификат   для

 приобретения жилого помещения на территории ____________________________

 ________________________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

     Состав семьи:

 супруга (супруг) ______________________________________________________,

                                  (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт _______________________________, выданный ______________________

 "___"____________________ г., проживает по адресу: _____________________

 _______________________________________________________________________;

 дети:

 ________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт (свидетельство о рождении) _______________________, выданный(ое)

 __________________________________________ "___"_______________ ____ г.,

 проживает по адресу: __________________________________________________;

 ________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт (свидетельство о рождении) ______________________, выданный(-ое)

 _____________________________________ "___"____________________ ____ г.,

 проживает по адресу: __________________________________________________;

     Кроме того, со мною проживают иные члены семьи:

 ________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт                    выданный ____________________________________

 "___"_________________ ____ г.

     В соответствии с ________________________________________ отношусь к

                          (наименование нормативного акта)

 категории ______________________________________________________________

            (наименование категории граждан, имеющих право на получение

 _______________________________________________________________________,

      социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для

                приобретения жилого помещения)

  признан(-а) нуждающимся(-ейся) в  улучшении жилищных условий (получении

 жилых   помещений,    социальной     выплаты)   и   состою   в   очереди

 с "___"___________________ ____ г.

 в _____________________________________________________________________.

                      (место постановки на учет)

     I. В настоящее время я и члены   моей   семьи   жилых  помещений для

 постоянного проживания на территории Российской Федерации ______________

 (не имеем/имеем).

     Сведения о наличии жилых  помещений, занимаемых мною и (или) членами

 моей семьи по договорам социального  найма  и (или)  принадлежащих   мне

 и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1
2
3
4

     II. Средства федерального   бюджета, бюджета   субъекта   Российской

 Федерации или местного бюджета на приобретение  или  строительство жилых

 помещений, в том числе субсидия или социальная выплата,   удостоверяемая

 государственным жилищным сертификатом, мною, членами моей семьи

 ________________________________________________________________________

    (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

 ________________________________________________________________________

 денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма

 ________________________________________________________________________

          выплаты, в случае получения государственного жилищного

   сертификата - орган, выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

     III. Гражданско-правовые   сделки,  приведшие к  отчуждению   жилого

 помещения, принадлежащего   мне  и (или) членам   моей  семьи  на  праве

 собственности (за исключением    отчуждения   этого   жилого   помещения

 в государственную или муниципальную собственность), ____________________

 (совершал/не совершал).

     Сведения о гражданско-правовых   сделках,   приведших  к  отчуждению

 жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей  семьи на праве

 собственности  (за исключением   отчуждения   этого   жилого   помещения

 в государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающих факт совершения указанной сделки
1
2
3
4

     Я и члены  моей  семьи   достоверность и полноту настоящих  сведений

 подтверждаем. Даем  согласие   на  проведение   проверки  представленных

 сведений  в  федеральных  органах    исполнительной    власти,   включая

 Федеральную   налоговую   службу,   Федеральную   миграционную   службу,

 Федеральную службу государственной регистрации,  кадастра и картографии,

 а также согласие на обработку персональных данных.

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

 предупрежден   о   привлечении   к   ответственности   в    соответствии

 с   законодательством    Российской   Федерации   в   случае   выявления

 в представленных мною сведениях  и  документах, прилагаемых к заявлению,

 данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для

 получения государственного жилищного сертификата.

     С условиями получения и  использования   государственного  жилищного

 сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

 ______________________     __________________             ______________

   (Ф.И.О. заявителя)          (подпись)                       (дата)

     Члены семьи с заявлением согласны:

 1) ____________________________________________ _______________________;

                       (Ф.И.О.)                         (подпись)

 2) ____________________________________________ _______________________;

                       (Ф.И.О.)                         (подпись)

 3) ____________________________________________ _______________________;

                       (Ф.И.О.)                         (подпись)

 4) ____________________________________________ _______________________.

                       (Ф.И.О.)                         (подпись)

 К заявлению прилагаются следующие документы:

 1) ____________________________________________________________________;

 2) ____________________________________________________________________;

 3) ____________________________________________________________________;

 4) ____________________________________________________________________;

 5) ____________________________________________________________________;

 6) ____________________________________________________________________;

 7)_____________________________________________________________________.

 ________________________________________________________________________

  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

     Примечание. Согласие  с  заявлением  за  несовершеннолетних  и (или)

 недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.