Приложение N 1. Технология выполнения простой медицинской услуги 12.05.004 "Проба на совместимость перед переливанием крови"

Приложение N 1
к приказу МЗ РТ
от 15 июля 2010 г. N 908

Технология
выполнения простой медицинской услуги
12.05.004 "Проба на совместимость перед переливанием крови"

Основанием для разработки "Технологии выполнения простой медицинской услуги 12.05.004 "Проба на совместимость перед переливанием крови" является Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги" (ОК ПМУ N 91500.09.0001-2001), утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 апреля 2001 г. N 113.

1. Введение

1.1. Сокращения

ГУЗ РСПК МЗ РТ - Государственное учреждение здравоохранения "Республиканская станция переливания крови Министерства здравоохранения Республики Татарстан"

КЛД - клиническая лабораторная диагностика

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МЗ РТ - Министерство здравоохранения Республики Татарстан

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

ПМУ - простая медицинская услуга

РПГА - реакция прямой гемагглютинации

ТВ ПМУ - технология выполнения простой медицинской услуги

ГБН - гемолитическая болезнь новорожденных

ОПК - отделение переливания крови

1.2. Определения

Индивидуальная совместимость - это благоприятное сочетание крови донора и реципиента по основным клинически значимым антигенам.

Группа крови АВ0 - это набор групповых антигенов А и В и естественных анти-А, анти-В антител, который наследственно детерминирован и не меняется в течение жизни.

Система Резус - одна из наиболее полиморфных антигенных систем эритроцитов человека. Она включает около 50 серологически различных антигенов, не считая слабых, переходных и парциальных форм. На эритроцитах человека имеются 5 основных антигенов системы Резус (D, C, c, E, e). Наибольшее клиническое значение имеет антиген D. Обладая выраженными иммуногенными свойствами, антиген D в 95% является причиной гемолитической болезни новорожденного, а также причиной тяжелых посттрансфузионных осложнений. Лиц, имеющих антиген D, относят к Rh+, не имеющих антиген D относят к Rh-.

В настоящее время известно более 236 антигенов эритроцитов, которые распределяются в 29 генетически независимых системах. Первостепенное клиническое значение имеют антигены систем АВ0 и Резус. Эритроцитарные системы Kell, MNS, Levis, Duffi, Kidd имеют меньшее практическое значение, так как они сравнительно редко вызывают сенсибилизацию. Эти системы становятся значимыми при многократных гемотрансфузиях эритроцитной массы, повторных беременностях. Антитела ко всем этим антигенам могут образоваться у человека любой группы крови системы АВ0, Резус (независимо от резус-принадлежности). Они образуются при тех же условиях, что и антитела анти-D (многократные гемотрансфузии эритроцитной массы, повторные беременности) и могут служить причиной посттрансфузионных осложнениях гемолитического типа и гемолитической болезни новорожденных. Если реципиенту, в крови которого имеются антитела, перелить кровь донора, эритроциты которого содержат антигены, против которых направлены антитела, такая кровь будет разрушаться в организме реципиента, т.е. она является для него несовместимой.

Агглютинация - это реакция взаимодействия антигена со специфическим антителом, проявляется в виде агрегации (склеивания) эритроцитов.

Аутоантитела - это антитела, имеющие специфичность к собственным антигенам индивида.

Аллоантитела - это антитела, имеющие специфичность к антигенам эритроцитов, отсутствующим у индивида. Аллоантитела содержатся в сыворотке индивида, не взаимодействуют с собственными антигенами эритроцитов, но взаимодействуют с антигенами эритроцитов других индивидов и могут быть выявлены с панелью типированных эритроцитов.

Полиагглютинабельность - способность исследуемого образца крови давать агглютинацию со всеми образцами стандартных изогемагглютинирующих сывороток, независимо от их групповой принадлежности.

Неспецифическая агглютинация - это агглютинация, неожиданная, атипичная, не свойственная конкретной групповой антигенной системе. Неспецифические ауто- и аллоантитела не взаимодействуют с антигенами эритроцитов, а направлены против иных химических структур, представленных на эритроцитах. На появление неспецифической агглютинации влияют: белковый состав среды, солевой состав среды, состояние свертывающей системы крови, гормонального фона.

Гелевая методика - это метод постановки проб на индивидуальную совместимость, основанный на комбинации методов агглютинации и гель-фильтрации. Проводится с помощью пластиковых диагностических карточек, которые состоят из микропробирок, заполненных полиакриламидным гелем и соответствующими реагентами (нейтральным гелем и сывороткой Кумбса).

Компоненты крови - это трансфузионные среды, полученные из цельной крови путем разделения их на отдельные фракции и консервирования.

Переносчики газов крови - это компоненты крови, содержащие эритроциты. Ассортимент переносчиков газов крови представлен в отраслевом классификаторе "Консервированная кровь и ее компоненты", утвержденный приказом МЗ РФ от 31.01.2002 N 25 "О введении в действие отраслевого классификатора "Консервированная кровь и ее компоненты".

Корректоры плазменно-коагуляционного гемостаза - это компоненты крови, содержащие плазменные факторы свертывания крови или тромбоциты. Ассортимент корректоров гемостаза и фибринолиза представлен в отраслевом классификаторе "Консервированная кровь и ее компоненты", утвержденный приказом МЗ РФ от 31.01.2002 N 25 "О введении в действие отраслевого классификатора "Консервированная кровь и ее компоненты".

Средства коррекции иммунитета - это компоненты крови, содержащие специфические антибактериальные антитела. Ассортимент средств коррекции иммунитета представлен в отраслевом классификаторе "Консервированная кровь и ее компоненты", утвержденный приказом МЗ РФ от 31.01.2002 N 25 "О введении в действие отраслевого классификатора "Консервированная кровь и ее компоненты".

1.3. Сведения о разработчиках

В разработке "Технологии выполнения простой медицинской услуги 12.05.004 "Проба на совместимость перед переливанием крови" участвовали специалисты Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Государственного учреждения здравоохранения "Республиканская станция переливания крови Министерства здравоохранения Республики Татарстан" (см. таблицу 1).

Таблица 1

Сведения о разработчиках "Технологии выполнения простой медицинской услуги 12.05.004 "Проба на совместимость перед переливанием крови"

Ф.И.О. разработчиков	Место работы, занимаемая должность, степень, звание	Адрес места работы	Рабочий телефон
Лысенко Галина Викторовна	Начальник Управления качества медицинской помощи и отраслевой стандартизации МЗ РТ	4200111, г. Казань, ул. Островского, д. 11/6	(843) 231-79-73
Бурыкин Игорь Михайлович	Начальник отдела отраслевой стандартизации МЗ РТ, к.м.н.	4200111, г. Казань, ул. Островского, д. 11/6	(843) 231-79-74
Кочнев Александр Владимирович	Ведущий советник отдела отраслевой стандартизации МЗ РТ, к.м.н.	4200111, г. Казань, ул. Островского, д. 11/6	(843) 231-79-74
Закирова Ильмира Нуриахметовна	Ведущий консультант отдела отраслевой стандартизации МЗ РТ	4200111, г. Казань, ул. Островского, д. 11/6	(843) 231-79-76
Сидорук Евгений Александрович	Главный врач ГУЗ РСПК МЗ РТ, главный внештатный специалист трансфузиолог МЗ РТ, к.м.н.	420088, г. Казань, ул. Ново-Азинская, д. 33	(843) 272-28-03
Сибгатуллина Лилия Нагимзяновна	Заместитель главного врача по медицинской части ГУЗ РСПК МЗ РТ	420029, г. Казань, ул. Сибирский тракт, д. 33	(843) 273-43-72
Хамидуллина Эльмира Рашитовна	Заместитель главного врача по организационно-методической работе ГУЗ РСПК МЗ РТ	420088, г. Казань, ул. Ново-Азинская, д. 33	(843) 273-78-23
Гадыльшина Райса Сагитовна	Заведующая иммунологическим отделением ГУЗ РСПК МЗ РТ	420088, г. Казань, ул. Ново-Азинская, д. 33	(843) 272-26-61
Бельская Елена Евгеньевна	Врач клинической лабораторной диагностики иммунологического отделения ГУЗ РСПК МЗ РТ	420088, г. Казань, ул. Ново-Азинская, д. 33	(843) 272-26-61

Рецензенты:

Д.Т. Сиразитдинов - главный специалист эксперт МЗ РТ по клинической лабораторной диагностике.

Н.Н. Аксенова - заведующая кабинетом гемотрансфузий Государственного учреждения здравоохранения "Республиканский онкологический диспансер МЗ РТ", врач-хирург высшей категории, к.м.н.;

Д.Р. Мухамедов - врач анестезиолог-реаниматолог Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения "Апастовская центральная районная больница".

1.4. Цели и задачи

Определение совместимости крови является основным методом профилактики осложнений, возникающих при переливании консервированной крови и ее компонентов пациенту. Иммунологическая несовместимость между компонентами крови и иммунной системой пациента является основой для развития иммунологических посттрансфузионных осложнений и реакций (немедленных и отсроченных).

ТВ ПМУ "Проба на совместимость перед переливанием крови" разработана с целью нормативного обеспечения и унификации процесса выполнения простой медицинской услуги 12.05.004 "Проба на совместимость перед переливанием крови" в медицинских учреждениях на территории Республики Татарстан.

ТВ ПМУ "Проба на совместимость перед переливанием крови" разработана для решения следующих задач:

- нормативного обеспечения внедрения стандарта ТВ ПМУ "Проба на совместимость перед переливанием крови";

- установления единых требований к оказанию ТВ ПМУ "Проба на совместимость перед переливанием крови";

- унификации расчетов трудозатрат на выполнение ТВ ПМУ "Проба на совместимость перед переливанием крови" в медицинских учреждениях на территории Республики Татарстан;

- контроля качества и безопасности оказанной пациенту ПМУ "Проба на совместимость перед переливанием крови" в медицинских учреждениях на территории Республики Татарстан;

- проверки на соответствие установленным требованиям при проведении процедуры лицензирования;

- защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

ТВ ПМУ представляет собой систематизированный свод медицинских правил и условий, технического обеспечения, определяющий порядок и последовательность действий, выполняемых медицинским персоналом.

При разработке ТВ ПМУ "Проба на совместимость перед переливанием крови" использовались нормативные документы (приказы, инструкции, методические указания МЗ РФ и МЗ РТ), результаты научных исследований.

2. Требования отраслевых стандартов технологий выполнения ПМУ

2.1. Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования к обеспечению безопасности

Проведение проб на индивидуальную совместимость проводят специалисты, имеющие подготовку по вопросам иммуногематологии на специализированных циклах усовершенствования на базе учреждений дополнительного профессионального образования и на базе учреждений службы крови РТ (см. таблицу 2).

Таблица 2

Требования к специалистам для выполнения ПМУ "Проба на совместимость перед переливанием крови"

Медицинское учреждение	Выполнение ПМУ "Проба на совместимость перед переливанием крови"	Медицинский персонал	Дополнительные требования к медицинскому персоналу
Стационар, в том числе дневной стационар в амбулаторно-поликлинических условиях	Перед каждым переливанием крови и ее компонентов	Врач, непосредственно проводящий трансфузию	Должны иметь специальную подготовку по вопросам иммуногематологии на специализированных циклах усовершенствования на базе учреждений дополнительного профессионального образования и на базе учреждений службы крови РТ не реже одного раза в 5 лет

Все манипуляции проводить в медицинской одежде с использованием индивидуальных средств защиты (медицинские перчатки, защитные очки или щитки). С любыми образцами крови пациента следует обращаться как с потенциальными переносчиками инфекционных заболеваний.

2.2. Условия выполнения ПМУ и функциональное назначение

Таблица 3

Условия выполнения ПМУ и функциональное назначение

Наименование	Условия оказания	Функциональное назначение
12.05.004 "Проба на совместимость перед переливанием крови"	Амбулаторно-поликлинические	Профилактика осложнений
12.05.004 "Проба на совместимость перед переливанием крови"	Помощь в условиях стационара, в том числе дневного стационара	Профилактика осложнений

2.3. Материальные ресурсы.

Для выполнения ПМУ "Проба на совместимость перед переливанием крови" должно быть оснащено отдельное место (или специальное помещение), которое оборудуется согласно требованиям приказа МЗ РФ N 2 от 09.01.1998 г. "Об утверждении инструкций по иммуносерологии".

2.3.1. Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения

Таблица 4

Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения, необходимые для выполнения проб на совместимость, а также альтернативные приборы и изделия медицинской техники

Наименование прибора, изделия медицинской техники и др.	Количество приборов, инструментов, изделий медицинской техники	Альтернативный прибор, изделие медицинской техники
Проба на совместимость по группам крови системы АВ0 (на плоскости)
Стол лабораторный	1 шт.	Стол с покрытием из пластика
Стул	1 шт.
Настольная лампа	1 шт.	Настенная лампа
Планшеты для иммуногематологических исследований	1 шт. на 1 исследование	Тарелка белого цвета фарфоровая или эмалированная
Пипетка Пастера	1 шт.	Автоматическая пипетка переменного объема (20-200 мкл)
Стеклянные палочки (лопаточки)	От 1 до 10 шт.	Палочка из пластмассы
Песочные часы на 5 минут	1 шт.	Секундомер
Лупа с 4-6-кратным увеличением	1 шт.
Штатив лабораторный на 10 гнезд	1 шт.
Стеклянные стаканы	2 шт.	Стеклянные баночки
Центрифуга лабораторная ОПН-3	1 шт.	Центрифуга лабораторная СМ-6 М, ELMI
Проба на совместимость по системе Резус с применением 33% раствора полиглюкина (в пробирке)
Стол лабораторный	1 шт.	Стол с покрытием из пластика
Стул	1 шт.
Настольная лампа	1 шт.	Настенная лампа
Пробирка центрифужная	1 шт.	Пробирка биологическая
Пипетка Пастера	1 шт.	Автоматическая пипетка переменного объема (20-200 мкл)
Песочные часы на 5 минут	1 шт.	Секундомер
Лупа с 4-6-кратным увеличением	1 шт.
Штатив лабораторный на 10 гнезд	1 шт.
Стеклянные стаканы	2 шт.	Стеклянные баночки
Центрифуга лабораторная ОПН-3	1 шт.	Центрифуга лабораторная СМ-6 М, ELMI
Проба на совместимость по системе Резус с применением 10% раствора желатина (в пробирке)
Стол лабораторный	1 шт.	Стол с покрытием из пластика
Стул	1 шт.
Настольная лампа	1 шт.	Настенная лампа
Баня водяная на 46-48°С	1 шт.	Термостат на 46-480С
Пипетка Пастера	1 шт.	Автоматическая пипетка переменного объема (20-200 мкл)
Пробирки тонкостенные (вместимостью не менее 10 мл)	1 шт.	Пробирка центрифужная
Песочные часы на 15 минут	1 шт.	Секундомер
Лупа с 4-6-кратным увеличением	1 шт.
Штатив лабораторный на 10 гнезд	1 шт.
Стеклянные стаканы	2 шт.	Стеклянные баночки
Центрифуга лабораторная ОПН-3	1 шт.	Центрифуга лабораторная СМ-6 М, ELMI
Проба на совместимость по системе АВ0 и системе Резус с использованием гелевых диагностических карт
Стол лабораторный	1 шт.	Стол с покрытием из пластика
Стул	1 шт.
Настольная лампа	1 шт.	Настенная лампа
Автоматическая пипетка переменного объема	5-40 мкл 1 шт. 100-1000 мкл 1 шт.
Штатив лабораторный на 10 гнезд	1 шт.
Стеклянные стаканы	2 шт.	Стеклянные баночки
Центрифуга лабораторная ОПН-3	1 шт.	Центрифуга лабораторная СМ-6 М, ELMI
Центрифуга для гелевых карт	1 шт.
Инкубатор на 37°С	1 шт.	Термостат на 37°С
Пробирка центрифужная	1 шт.	Пробирка биологическая

2.3.2. Реактивы

Для выполнения проб на индивидуальную совместимость перед трансфузией крови и ее компонентов необходимы реактивы, которые представлены в таблице 5.

Таблица 5

Реагенты, необходимые для постановки проб на совместимость

Наименование реактива	Документ, регламентирующий использование реактива	Количество реактива, необходимое для выполнения 1-го исследования	Сроки и особенности хранения реактива, работы с ним*	Особенности уничтожения и обеззараживания реактива или продуктов реакций*	Требования к обеспечению безопасности персонала при работе с реактивом
Проба на совместимость по системе АВ0 на плоскости при комнатной температуре
Раствор натрия хлорида, 0,9%	Приказ МЗ РФ от 25.11.2002 N 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови"	1-2 капли (50-100 мкл)	Хранить при t+15...+25°С	Сгустки крови обеззараживаются с помощью дез. средств с содержанием активного хлора, дезинфекция лабораторной посуды производится с применением дезинфицирующих средств, не содержащих активного хлора	Работа в медицинской спецодежде, медицинских перчатках, защитных очках (щитках)
Проба на совместимость с использованием 33% раствора полиглюкина
Раствор полиглюкина 33,0%	Приказ МЗ РФ от 25.11.2002 N 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови"	1 капля (50 мкл)	Хранить при t+18...+20°С	Сгустки крови обеззараживаются с помощью дез. средств с содержанием активного хлора, дезинфекция лабораторной посуды производится с применением дезинфицирующих средств, не содержащих активного хлора	Работа в медицинской спецодежде, медицинских перчатках, защитных очках (щитках)
Раствор натрия хлорида, 0,9%		3-5 мл	Хранить при t+15...+25°С
Проба на совместимость с использованием 10% раствора желатина
Раствор желатина 10,0%	Приказ МЗ РФ от 25.11.2002 N 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови"	2 капли (100 мкл)	Хранить при t+2...+8°С	Сгустки крови обеззараживаются с помощью дез. средств с содержанием активного хлора, дезинфекция лабораторной посуды производится с применением дезинфицирующих средств, не содержащих активного хлора	Работа в медицинской спецодежде, медицинских перчатках, защитных очках (щитках)
Раствор натрия хлорида, 0,9%		3-5 мл	Хранить при t+15...+25°С
Проба на совместимость по системе АВ0 и системе Резус с использованием гелевых диагностических карт
Диагностические карточки Coombs+Neutral	Инструкции, прилагаемые к диагностическим карточкам	От 1/4 до 1/3 шт. в зависимости от используемой диагностической карты.	Хранить при t+15...+25°С	Сгустки крови обеззараживаются с помощью дез. средств с содержанием активного хлора, дезинфекция лабораторной посуды производится с применением дезинфицирующих средств, не содержащих активного хлора	Работа в медицинской спецодежде, медицинских перчатках, защитных очках (щитках)
Раствор для приготовления суспензии исследуемых эритроцитов	Инструкция, прилагаемая к раствору	От 0,5 до 1,0 мл в зависимости от производителя	Хранить при t+2...+8°С

* - Температура внутри холодильной камеры, где хранятся реактивы, контролируется средним медработником дважды в день. Показания термометра регистрируются в "Журнале регистрации температурного режима хранения диагностических стандартов для иммуногематологических исследований" (см. приложение 1).

2.3.3. Прочий расходуемый материал

Для выполнения ПМУ "Проба на совместимость перед переливанием крови" используется прочий расходуемый материал (см. таблицу 6).

Таблица 6

Наименование	Количество	Примечание
Ватно-марлевый тампон	На 1 тампон: вата - 3,0 гр., бинт - 30 см.	Для подсушивания пипетки и стеклянной палочки
Медицинские перчатки одноразовые	1 пара на каждые 3 часа работы	Заменить немедленно при нарушении целостности или сильном загрязнении.
Раствор натрия хлорида, 0,9%	0,5 л	Для промывания пипеток и палочек
Спирт этиловый медицинский, 70,0%	3,0 гр. на 1 обработку	Для обработки рук персонала после окончания работы
Дезинфицирующий раствор	В соответствии с методическими указаниями по применению дез. средств, разрешенных к использованию в РФ и РТ	Для дезинфекции биологического материала, лабораторной посуды и рабочего места
Наконечники для автоматических пипеток переменного объема, одноразовые	4 шт. на 1 исследование

2.4. Характеристика методики выполнения ПМУ "Проба на совместимость перед переливанием крови"

2.4.1. Требования к образцам крови.

Перед процедурой забора крови на проведение проб на совместимость у реципиента уточнить его фамилию, имя и отчество. Взять сухую чистую пробирку, на которую нанести следующую информацию о пациенте: Ф.И.О., дата забора крови, для стационарных больных - номер медицинской карты. Кровь пациента забрать из вены в количестве 3-5 мл и перенести в подписанную пробирку. Для получения сыворотки пробирку с образцом крови оставить при комнатной температуре не менее чем на 1 час или центрифугировать в лабораторной центрифуге при скорости 1500-2000 об/мин. в течение 5 минут в экстренных случаях. Использовать образец крови реципиента не более двухдневного срока хранения при t+2°С...+8°С.

Не использовать для исследований гемолизированную кровь. При наличии гемолиза процедуру взятия крови повторить.

Предтрансфузионный образец крови реципиента хранить при температуре t+2°С...+8°С в течение 5 суток. Это необходимо для дальнейшего исследования крови реципиента в специализированной лаборатории службы крови при возникновении посттрансфузионного осложнения.

В случае возникновения посттрансфузионного осложнения предтрансфузионный образец крови реципиента и остатки трансфузионной среды направить в специализированную лабораторию службы крови для исследования.

2.4.2. Требования к помещению.

Иммуногематологические исследования проводить в помещении с естественным освещением, температура воздуха в помещении должна быть в пределах +15°С...+25°С.

2.4.3. Общие требования к проведению проб на совместимость.

Перед трансфузией компонентов крови проводят пробы на индивидуальную совместимость по системам АВ0 и Резус и биологическую пробу.

При проведении проб на индивидуальную совместимость по системе АВ0 выявляется и совместимость по системе MNS, а при проведении проб на индивидуальную совместимость по системе Резус выявляется совместимость и по другим клинически значимым системам групп крови (Kell, MNS, Levis, Duffi, Kidd).

Пробы на совместимость непосредственно перед каждой трансфузией проводит врач, производящий трансфузию консервированной крови и ее компонентов после проведения контрольных исследований по переопределению групповой принадлежности крови реципиента и донора и переопределение резус-принадлежности крови реципиента. Экстренность трансфузии не освобождает от проведения проб на совместимость.

2.4.4. Требования к объемам исследований в зависимости от вида трансфузионной среды

2.4.4.1. Переливание переносчиков газов крови

Перед переливанием переносчиков газов крови провести пробы на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора, в том числе аутодонора, по системам АВ0 и Резус, а также биологическую пробу после проведения контрольных исследований групповой и резус-принадлежности крови пациента и групповой принадлежности эритроцитов донора (аутодонора).

Пробы на совместимость по группам крови АВ0 и Резус провести отдельно, они не могут заменить друг друга, так как антитела разного характера требуют разных методик для своего выявления.

Пробу на индивидуальную совместимость по системе АВ0 провести по одной из следующих методик: проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре или в гелевом тесте.

Пробу на индивидуальную совместимость по системе Резус провести по одной из следующих методик: проба с применением 33% раствора полиглюкина, проба с применением 10% раствора желатина или в гелевом тесте.

2.4.4.2. Переливание корректоров гемостаза и фибринолиза, средств коррекции иммунитета.

Перед переливанием корректоров гемостаза и фибринолиза, средств коррекции иммунитета крови провести биологическую пробу.

2.4.5. Порядок проведения проб на совместимость.

Целью проб на совместимость является предотвращение трансфузии консервированной крови и ее компонентов несовместимых с кровью реципиента. Для проб на совместимость использовать сыворотку крови реципиента и образец крови донора.

Если больному переливается консервированная кровь и ее компоненты из нескольких контейнеров, пробы на совместимость провести с каждым контейнером, даже если на них обозначено, что компоненты крови получены от одного и того же донора.

2.4.5.1. Пробы на индивидуальную совместимость по системе АВ0

2.4.5.1.1. Проба на совместимость по группам крови системы АВ0 (на плоскости)

Порядок проведения исследования:

Проба производится на планшете со смачиваемой поверхностью.

1. Промаркировать планшет, для чего указать Ф.И.О. и группу крови реципиента, Ф.И.О. и группу крови донора и номер контейнера с кровью.

2. Из пробирки с исследуемой кровью реципиента осторожно взять пипеткой сыворотку и нанести на планшет 1 большую каплю (100 мкл).

3. Из сегмента трубки пластикового мешка с трансфузионной средой, которая приготовлена для трансфузии именно этому больному, взять маленькую каплю (10 мкл) донорских эритроцитов и нанести рядом с сывороткой реципиента (соотношение сыворотки и эритроцитов 10:1).

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Капли перемешать стеклянной палочкой.

4. Наблюдать за реакцией 5 минут при постоянном покачивании планшета. По истечении этого времени добавить 1-2 капли (50-100 мкл) раствора натрия хлорида, 0,9%.

Трактовка результатов реакции.

Реакция в капле может быть положительной или отрицательной.

а) Положительный результат (+) выражается в агглютинации эритроцитов, агглютинаты видны невооруженным глазом в виде мелких или крупных красных агрегатов. Кровь не совместима, переливать нельзя! (см. рисунок 1).

"Рисунок 1. Кровь реципиента и донора несовместима"

б) При отрицательном результате (-) капля остается гомогенно окрашенной в красный цвет, агглютинаты в ней не обнаруживаются. Кровь донора совместима с кровью реципиента (см. рисунок 2).

"Рисунок 2. Кровь донора совместима с кровью реципиента"

2.4.5.2. Пробы на индивидуальную совместимость по системе Резус

2.4.5.2.1. Проба на совместимость с использованием 33% раствора полиглюкина.

Порядок проведения исследования:

1. Для исследования взять пробирку (центрифужную или любую другую вместимостью не менее 10 мл). Промаркировать пробирку, для чего указать Ф.И.О. и группу крови реципиента и Ф.И.О. донора, номер контейнера с кровью.

2. Из пробирки с исследуемой кровью реципиента осторожно взять пипеткой сыворотку и внести 2 капли (100 мкл) на дно пробирки.

3. Из сегмента трубки пластикового мешка с трансфузионной средой, которая приготовлена для трансфузии именно этому больному, взять одну каплю (50 мкл) донорских эритроцитов внести в эту же пробирку, добавить 1 каплю (50 мкл) 33% раствора полиглюкина.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5. Содержимое пробирки перемешать путем встряхивания и затем медленно поворачивать по оси, наклоняя почти до горизонтального положения так, чтобы содержимое растекалось по ее стенкам. Эту процедуру выполнять в течение пяти минут.

6. Через пять минут в пробирку добавить по 3-5 мл физ. раствора. Содержимое пробирок перемешать 2-3-кратным перевертыванием пробирок (не встряхивая!)

Трактовка результатов реакции.

Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу.

Если в пробирке наблюдается агглютинация в виде взвеси мелких или крупных красных комочков на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости значит, кровь донора не совместима с кровью реципиента. Переливать нельзя!

Если в пробирке равномерно окрашенная слегка опалесцирующая жидкость без признаков агглютинации эритроцитов - это значит, что кровь донора совместима с кровью реципиента в отношении антигенов системы Резус и другим клинически значимым системам (см. рисунок 3).

"Рисунок 3. Результаты исследования проб на совместимость по системе Резус (с использованием 33% раствора полиглюкина и 10% раствора желатина)"

2.4.5.2.2. Проба на совместимость с использованием 10% раствора желатина.

Раствор желатина необходимо тщательно просмотреть перед употреблением. При помутнении или появлении хлопьев, а также при потере свойств застудневать при t+4°С...+8°С желатин непригоден.

Порядок проведения исследования:

1. Для исследования взять пробирку (емкость не менее 10 мл). Промаркировать пробирку, для чего указать Ф.И.О., группу крови реципиента и донора, номер контейнера с кровью.

2. Из сегмента трубки пластикового мешка с трансфузионной средой, которая приготовлена для трансфузии именно этому больному, взять одну каплю (50 мкл) донорских эритроцитов внести в пробирку, добавить 2 капли (100 мкл) 10% раствора желатина, прогретого на водяной бане до разжижения при температуре t+46°С...+48°С. Из пробирки с кровью реципиента осторожно взять пипеткой сыворотку и внести 2 капли (100 мкл) на дно пробирки.

3. Содержимое пробирки встряхнуть для перемешивания и поместить на водяную баню (t+46°С...+48°С) на 15 минут или в термостат (t+46°С...+48°С) на 45 минут.

4. После окончания инкубации пробирку извлечь, добавить 5-8 мл физ. раствора, содержимое пробирки перемешать путем одно-двухкратного перевертывания и оценить результат исследования.

Трактовка результатов реакции.

Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу, а затем просмотреть путем микроскопирования. Для этого капля содержимого пробирки поместить на предметное стекло и просмотреть под малым увеличением.

Если в пробирке наблюдается агглютинация в виде взвеси мелких или крупных красных комочков на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости - это значит, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита.

Если в пробирке равномерно окрашенная, слегка опалесцирующая жидкость без признаков агглютинации эритроцитов - это значит, что кровь донора совместима с кровью реципиента в отношении антигенов системы Резус и другим клинически значимым системам (см. рисунок 3).

2.4.5.3. Проба на совместимость в гелевом тесте

При постановке в гелевом тесте пробы на совместимость проводятся сразу по системе АВ0 (в микропробирке Neutral) и проба на совместимость по системе Резус (в микропробирке Coombs).

Порядок проведения исследования:

1. Перед исследованием проверить диагностические карты. Не использовать карты, если в геле имеются взвешенные пузырьки, микропробирка не содержит надосадочной жидкости, наблюдается уменьшение объема геля или его растрескивание.

2. Микропробирки подписываются (фамилия реципиента и номер донорского образца).

Из сегмента трубки пластикового мешка с трансфузионной средой, которая приготовлена для трансфузии именно этому больному, автоматической пипеткой взять 10 мкл донорских эритроцитов поместить в центрифужную пробирку.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Добавить 1 мл разводящего раствора.

5. Вскрыть необходимое количество микропробирок (по одной микропробирке Coombs и Neutral).

6. Автоматической пипеткой внести по 50 мкл разведенных донорских эритроцитов в микропробирки Coombs и Neutral.

7. Добавить в обе микропробирки по 25 мкл сыворотки реципиента.

8. Инкубировать при t+37°С 15 минут.

9. После инкубации карточку центрифугировать в центрифуге для гелевых карт (время и скорость задаются автоматически).

Трактовка результатов:

Если осадок эритроцитов расположен на дне микропробирки, то проба считается совместимой (см. рисунок 4 N 1). Если агглютинаты задерживаются на поверхности геля или в его толще, то проба несовместима (см. рисунок 4 NN 2-6).

"Рисунок 4. Результаты исследования проб на индивидуальную совместимость по системе Резус гелевой методикой"

2.4.5.4. Биологическая проба

Для проведения биологической пробы используются подготовленные к трансфузии кровь и ее компоненты.

Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз крови и ее компонентов биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы.

Техника проведения

Однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2-3 мл (40-60 капель) в минуту, затем переливание прекращают и в течение 3 мин наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды. Образец крови направить в специализированную лабораторию службы крови для проведения индивидуального подбора эритроцитной массы.

Экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы. Во время ее проведения возможно продолжение переливания солевых растворов.

При переливании крови и ее компонентов под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза. В таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращается, врач-хирург и врач анестезиолог-реаниматолог совместно с врачом-трансфузиологом обязаны выяснить причину гемодинамических нарушений. Если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная гемотрансфузионная среда не переливается, вопрос дальнейшей трансфузионной терапии решается ими в зависимости от клинических и лабораторных данных.

Биологическая проба, также как и проба на индивидуальную совместимость, обязательно проводится и в тех случаях, когда переливается индивидуально подобранная в лаборатории или фенотипированная эритроцитная масса или взвесь.

После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежит обязательному сохранению в течение 48 часов при температуре t+2°С...+8°С.

Реципиент после переливания соблюдает в течение двух часов постельный режим и наблюдается лечащим или дежурным врачом. Ежечасно ему измеряют температуру тела, артериальное давление, фиксируя эти показатели в медицинской карте больного. Контролируется наличие и почасовой объем мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи. Появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе. На следующий день после переливания обязательно производят клинический анализ крови и мочи.

При амбулаторном проведении гемотрансфузии реципиент после окончания переливания должен находиться под наблюдением врача не менее трех часов. Только при отсутствии каких-либо реакций, наличии стабильных показателей артериального давления и пульса, нормальном мочеотделении он может быть отпущен из лечебного учреждения.

2.4.5.5. Регистрация результатов проб на совместимость

Результат контрольных исследований проб на совместимость (раздельно по каждому виду) занести в трансфузионную карту медицинской карты больного (см. приложение 2).

2.4.6. Индивидуальный подбор

Индивидуальный подбор переносчиков газов крови проводится в учреждениях службы крови (СПК или ОПК) врачом клинической лабораторной диагностики, имеющим специальную подготовку по иммуногематологии на специализированных циклах и на базе учреждений службы крови РТ.

2.4.6.1. Показания к индивидуальному подбору

- отягощенный трансфузионный анамнез (наличие в анамнезе посттрансфузионных реакций или осложнений на предыдущие трансфузии, многократные трансфузии)

- отягощенный акушерский анамнез (наличие в анамнезе рождения детей с ГБН, мертворождений, выкидышей на поздних сроках);

- гемолитическая болезнь новорожденных;

- затруднения при определении групповой и/или резус-принадлежности крови пациента,

- положительный или сомнительный результат хотя бы одной из проб на индивидуальную совместимость или биологической пробы;

- наличие изоиммунных антиэритроцитарных антител любой специфичности;

- многократные трансфузии.

2.4.6.2. Требования к образцам крови, направляемым на индивидуальный подбор

Образец крови для проведения индивидуального подбора берется в две пробирки: 1 пробирка с консервантом (3 мл),

2 пробирка без консерванта (5 мл).

В качестве консерванта использовать раствор ЭДТА или раствор цитрата натрия 5% Соотношение исследуемой крови и консерванта для цитрата натрия 10:1, для ЭДТА 100:1.

При необходимости индивидуального подбора новорожденному ребенку необходимы две пробирки:

1 пробирка с образцом крови ребенка (не менее 1,5 мл),

2 пробирка с образцом крови матери (5 мл).

Обе пробирки должны быть обязательно подписаны (Ф.И.О., дата забора, N истории болезни),

Направление оформляется согласно приложению N 3.

Индивидуальный подбор переносчиков газов крови является предварительной процедурой. Если эрироцитная масса или взвесь подобраны реципиенту индивидуально в специализированной лаборатории врач, выполняющий трансфузию, перед переливанием определяет группу крови и резус-принадлежность реципиента, группу крови донора и проводит только одну пробу на совместимость-на плоскости при комнатной температуре и в начале трансфузии-биологическую пробу.

2.5. Дополнительные сведения об особенностях выполнения

Существуют категории реципиентов, у которых встречаются затруднения при проведении проб на индивидуальную совместимость.

Таблица 7

Категории пациентов с затруднениями при проведении проб на индивидуальную совместимость

Категория пациентов	Индивидуальные особенности	Характер затруднения	Способ решения проблемы
Новорожденные	Присутствие в крови новорожденного материнских аллоантител	Несовместимость хотя бы по одной из проб	При положительном результате хотя бы одной из проб образец крови новорожденного и матери направить в специализированную лабораторию для индивидуального подбора
Беременные	Наличие изоиммунных анти-эритроцитарных антител	Несовместимость хотя бы по одной из проб	Направить образец крови реципиента (беременной, роженицы) в специализированную лабораторию для индивидуального подбора
Больные с гематологическими или онкологическими заболеваниям, а также пациенты с другими видами патологий (ожоги, цирроз печени, сепсис и др.)	Наличие неспецифических алло- и/или аутоантител	Несовместимость хотя бы по одной из проб	Провести индивидуальные пробы на совместимость в гелевом тесте или направить образец крови реципиента в специализированную лабораторию службы крови для индивидуального подбора
У различных категорий пациентов	Наличие анти-А1 антител (экстра агглютинина )	Несовместимость по системе АВ0	Направить образец крови реципиента в специализированную лабораторию службы крови для индивидуального подбора
	Массивная гемотрансфузия или трансфузия несовместимых переносчиков газов крови по системе АВ0 и (или) системе Резус	Сомнительные результаты проб на совместимость	Направить образец крови реципиента в специализированную лабораторию службы крови для индивидуального подбора
	Внутривенное введение растворов кровезаменителей	Сомнительные результаты проб на совместимость	Направить образец крови реципиента в специализированную лабораторию службы крови для индивидуального подбора

2.6. Требования к режиму труда, отдыха, лечения, реабилитации, диетическим назначениям и ограничениям, к подготовке пациента в процессе выполнения Технологии

Дополнительные рекомендации, назначения и ограничения режима труда, отдыха, лечения или реабилитации не предусмотрены.

Диетические назначения и ограничения не предусмотрены.

Для получения достоверных результатов выполнения ПМУ "Проба на совместимость перед переливанием крови" забор образца крови пациента производить до проведения инфузионной терапии растворами кровезаменителей.

Литература (нормативные документы)

1. Приказ МЗ РФ от 09.01.1998 N 2 "Об утверждении инструкций по иммуносерологии"

2. Приказ МЗ РФ от 25.11.2002 N 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови"

3. Приказ МЗ РТ от 13.05.1999 N 367 "О мерах по предупреждению осложнений при переливании компонентов, препаратов крови, кровезаменителей"

4. Приказ МЗ РТ от 05.08.2004 N 1135 "О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан"

5. Приказ МЗ СССР N 700 от 23.05.1985 г. "О мерах по дальнейшему предупреждению осложнений при переливании крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей"

6. Приказ МЗ РТ от 27.04.2004 г. N 691 "О совершенствовании преконцепционной, пренатальной и постнатальной профилактики иммуноконфликтной беременности в Республике Татарстан"

7. Приказ МЗ РФ от 25.12.1997 г. N 380 "О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации".

8. Приказ МЗ РТ от 16.07.2004 г. N 1047 "О порядке получения, учета и хранения компонентов крови"

9. Методические указания N 52001-109 МЗ РФ, РНИИ гематологии и трансфузиологии "Требования к проведению иммуногематологических исследований доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ", Санкт-Петербург, 2002 г.

10. Методические рекомендации МЗ РФ "Алгоритмы исследования антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител в сложнодиагностируемых случаях", Санкт-Петербург, 2000 г.

11. Методическое письмо Минздравсоцразвития N 15-4/3118-09 от 10.10.2008 "О порядке проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных".

12. Методические указания "Организация иммуносерологических исследований (определение группы крови и резус фактора) больным в лабораториях лечебно-профилактических учреждений г. Самары и Самарской области".

13. Инструкция о порядке проведения иммуногематологических исследований пациентов в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, 2005 г.

14. Инструкции по использованию гелевой диагностической системы

15. "Групповые антигены эритроцитов. Концепция совместимости" С.И. Донсков, В.А. Мороков, И.В. Дубинин, Москва, 2008 г.

16. "Группы крови человека. Основы иммуногематологии" Н.В. Минеева, Санкт-Петербург, 2004 г.

17. Пособие для врачей "Посттрансфузионные гемолитические осложнения (причины, изосерологическая диагностика и профилактика)" утвержденное МЗ РФ. Санкт-Петербург, 1997 г.