Приложение N 4. Технология выполнения простой медицинской услуги 12.06.027 "Исследование антител к антигенам эритроцитов"

Приложение N 4
к приказу МЗ РТ
от 15 июля 2010 г. N 908

Технология
выполнения простой медицинской услуги 12.06.027 "Исследование антител к антигенам эритроцитов"

Основанием для разработки "Технологии выполнения простой медицинской услуги 12.06.027 "Исследование антител к антигенам эритроцитов" является Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги" (ОК ПМУ N 91500.09.0001-2001), утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 апреля 2001 г. N 113.

1. Введение

1.1. Сокращения

ГУЗ РСПК МЗ РТ - Государственное учреждение здравоохранения "Республиканская станция переливания крови Министерства здравоохранения Республики Татарстан"

КЛД - клиническая лабораторная диагностика

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МЗ РТ - Министерство здравоохранения Республики Татарстан

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

ПМУ - простая медицинская услуга

РПГА - реакция прямой гемагглютинации

ТВ ПМУ - технология выполнения простой медицинской услуги

1.2. Определения

Агглютинация - это реакция взаимодействия антигена со специфическим антителом, проявляется в виде агрегации (склеивания) эритроцитов.

Аллоантитела (антиэритроцитарные) - это антитела, имеющие специфичность к антигенам эритроцитов, отсутствующим у индивида. Аллоантитела содержатся в сыворотке индивида, не взаимодействуют с собственными антигенами эритроцитов, но взаимодействуют с антигенами эритроцитов других индивидов и могут быть выявлены с панелью типированных эритроцитов. По своей структуре они могут быть полными и неполными.

Аллосенсибилизация - выработка антител на антигены, отсутствующие у данного индивида. Синтез антител может наблюдаться в ответ на гемотрансфузии или беременность. При последующих гемотрансфузиях может произойти взаимодействие антигенов эритроцитов донора и антител реципиента in vivo, что приводит к посттрансфузионному осложнению.

Антигены эритроцитов человека - это структурные образования, расположенные на внешней поверхности мембраны эритроцитов, обладающие способностью взаимодействовать с соответствующими антителами и образовывать комплекс антиген-антитело. В настоящее время известно более 236 антигенов эритроцитов, которые распределяются в 29 генетически независимых системах. Первостепенное клиническое значение имеют антигены систем АВ0 и Резус. Эритроцитарные системы Kell, MNS, Levis, Duffi, Kidd имеют меньшее практическое значение, так как они сравнительно редко вызывают сенсибилизацию. Эти системы становятся значимыми при многократных гемотрансфузиях эритроцитной массы, повторных беременностях.

Аутоантитела - это антитела, имеющие специфичность к собственным антигенам индивида.

Естественные анти-А, анти-В антитела (агглютинины) - это иммуноглобулины классов IgM, IgG, IgА, которые постоянно находятся в сыворотке крови человека без всякого иммунного стимула. Они являются врожденными (регулярными) и не меняются в течение жизни.

Иммунные групповые анти-А, анти-В антитела - это антитела, вырабатываемые индивидуумом в ответ на внедрение отсутствующих групповых антигенов А, или В, или А и В.

Идентификация антител - это установление специфичности антител, выявленных в скрининговом исследовании.

Неполные антитела - это иммуноглобулины класса IgG, активны только в присутствие высокомолекулярных добавок (33% раствора полиглюкина или 10% раствора желатина или антиглобулиновой сыворотки Кумбса). К неполным антиэритроцитарным антителам относятся все виды иммунных антител.

Проба Кумбса - исследование крови пациента на наличие неполных антител с использованием антиглобулиновой сыворотки Кумбса. Существуют две пробы Кумбса - прямая и непрямая.

Непрямая проба Кумбса - это исследование сыворотки на наличие неполных антител. Проводится для диагностики гемолитической болезни новорожденных (исследуется сыворотка матери), гемотрансфузионных осложнениях.

Прямая проба Кумбса - это исследование эритроцитов на наличие фиксированных на них антител. Проводится при гемолитической болезни новорожденных (у ребенка), аутоиммунной гемолитической анемии и гемотрансфузионных осложнениях.

Неспецифическая агглютинация - это агглютинация, неожиданная, атипичная, не свойственная конкретной групповой антигенной системе. В основе неспецифической агглютинации лежат определенные специфические механизмы. На появление неспецифической агглютинации влияют белковый состав среды, солевой состав среды, состояние свертывающей системы крови, гормонального фона.

Полные антитела - это иммуноглобулины класса IgM, которые начинают вырабатываться на 3-5 сутки после иммунного стимула (первичный иммунный ответ). Обладают высокой биологической активностью, активны в солевой среде (растворе натрия хлорида 0,9%)

Скрининг антител - это исследование сыворотки пациента на наличие (отсутствие) антиэритроцитарных антител.

Гелевая методика - это метод выявления антиэритроцитарных антител, основанный на комбинации методов агглютинации и гель-фильтрации. Проводится с помощью пластиковых диагностических карточек, которые состоят из микропробирок, заполненных полиакриламидным гелем и соответствующими реагентами (сывороткой Кумбса).

1.3. Сведения о разработчиках

В разработке "Технологии выполнения простой медицинской услуги 12.06.027 "Исследование антител к антигенам эритроцитов" участвовали специалисты Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Государственного учреждения здравоохранения "Республиканская станция переливания крови Министерства здравоохранения Республики Татарстан" (см. таблицу 1).

Таблица 1

Сведения о разработчиках "Технологии выполнения простой медицинской услуги 12.06.027 "Исследование антител к антигенам эритроцитов"

Ф.И.О. разработчиков	Место работы, занимаемая должность, степень, звание	Адрес места работы	Рабочий телефон
Лысенко Галина Викторовна	Начальник Управления качества медицинской помощи и отраслевой стандартизации МЗ РТ	4200111, г. Казань, ул. Островского, д. 11/6	(843) 231-79-73
Бурыкин Игорь Михайлович	Начальник отдела отраслевой стандартизации МЗ РТ, к.м.н.	4200111, г. Казань, ул. Островского, д. 11/6	(843) 231-79-74
Кочнев Александр Владимирович	Ведущий советник отдела отраслевой стандартизации МЗ РТ, к.м.н.	4200111, г. Казань, ул. Островского, д. 11/6	(843) 231-79-74
Закирова Ильмира Нуриахметовна	Ведущий консультант отдела отраслевой стандартизации МЗ РТ	4200111, г. Казань, ул. Островского, д. 11/6	(843) 231-79-76
Сидорук Евгений Александрович	Главный врач ГУЗ РСПК МЗ РТ, главный внештатный специалист трансфузиолог МЗ РТ, к.м.н.	420088, г. Казань, ул. Ново-Азинская, д. 33	(843) 272-28-03
Сибгатуллина Лилия Нагимзяновна	Заместитель главного врача по медицинской части ГУЗ РСПК МЗ РТ	420029, г. Казань, ул. Сибирский тракт, д. 33	(843) 273-43-72
Хамидуллина Эльмира Рашитовна	Заместитель главного врача по организационно-методической работе ГУЗ РСПК МЗ РТ	420088, г. Казань, ул. Ново-Азинская, д. 33	(843) 273-78-23
Гадыльшина Райса Сагитовна	Заведующая иммунологическим отделением ГУЗ РСПК МЗ РТ	420088, г. Казань, ул. Ново-Азинская, д. 33	(843) 272-26-61
Бельская Елена Евгеньевна	Врач клинической лабораторной диагностики иммунологического отделения ГУЗ РСПК МЗ РТ	420088, г. Казань, ул. Ново-Азинская, д. 33	(843) 272-26-61

Рецензенты:

Гильманов А.А. - заместитель министра здравоохранения Республики Татарстан, заведующий кафедрой социальной гигиены и охраны общественного здоровья КГМУ д.м.н., профессор;

Батыршин Р.Ф. - начальник Управления по лицензированию и контролю за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам МЗ РТ, к.м.н.;

Малышева И.Ю. - начальник Управления лечебной и профилактической помощи, начальник отдела лечебной помощи МЗ РТ;

Сиразитдинов Д.Т. - главный специалист эксперт МЗ РТ по клинической лабораторной диагностике.

Аксенова Н.Н. - заведующая кабинетом гемотрансфузий Государственного учреждения здравоохранения "Республиканский онкологический диспансер МЗ РТ", врач-хирург высшей категории, к.м.н.;

Мухамедов Д.Р. - врач анестезиолог-реаниматолог Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения "Апастовская центральная районная больница".

1.4. Цели и задачи

Основной целью определения антител к антигенам эритроцитов является профилактика осложнений, возникающих у реципиентов при гемотрансфузиях, а также определение тактики ведения беременных и раннее лечение гемолитической болезни у новорожденных.

ТВ ПМУ "Исследование антител к антигенам эритроцитов" разработана с целью нормативного обеспечения и унификации процесса выполнения простой медицинской услуги 12.06.027 "Исследование антител к антигенам эритроцитов" в медицинских учреждениях на территории Республики Татарстан.

ТВ ПМУ "Исследование антител к антигенам эритроцитов" разработана для решения следующих задач:

- нормативного обеспечения внедрения стандарта ТВ ПМУ "Исследование антител к антигенам эритроцитов";

- установления единых требований к оказанию ТВ ПМУ "Исследование антител к антигенам эритроцитов";

- унификации расчетов трудозатрат на выполнение ТВ ПМУ" Исследование антител к антигенам эритроцитов";

- контроля качества и безопасности оказанной пациенту ПМУ "Исследование антител к антигенам эритроцитов" в медицинских учреждениях на территории Республики Татарстан;

- проверки на соответствие установленным требованиям при проведении процедуры лицензирования;

- защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

ТВ ПМУ представляет собой систематизированный свод медицинских правил и условий, технического обеспечения, определяющий порядок и последовательность действий, выполняемых медицинским персоналом.

При разработке ТВ ПМУ "Исследование антител к антигенам эритроцитов" использовались нормативные документы (приказы, инструкции, методические указания МЗ РФ и МЗ РТ), учитывались результаты научных исследований.

2. Требования отраслевых стандартов технологий выполнения ПМУ

2.1. Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования к обеспечению безопасности

Исследование антител к антигенам эритроцитов должны проводить специалисты, имеющие подготовку по вопросам иммуногематологии на специализированных циклах усовершенствования на базе учреждений дополнительного профессионального образования или на базе ГУЗ РСПК МЗ РТ (см. таблицу 2).

Таблица 2

Требования к специалистам для выполнения ПМУ "Исследование антител к антигенам эритроцитов"

Медицинское учреждение	Выполнение ПМУ "Исследование антител к антигенам эритроцитов"	Медицинский персонал	Дополнительные требования к медицинскому персоналу
Стационар, в том числе дневной стационар в амбулаторно-поликлинических условиях	Перед каждым переливанием крови и ее компонентов	Врач КЛД или биолог КЛД	Должны иметь специальную подготовку по вопросам иммуногематологии на специализированных циклах усовершенствования на базе учреждений дополнительного профессионального образования и/или на базе ГУЗ РСПК МЗ РТ не реже одного раза в 5 лет
Женская консультация	В соответствии с установленным порядком (см. приложение 1)	Врач КЛД или биолог КЛД

Все манипуляции проводить в медицинской одежде с использованием индивидуальных средств защиты (медицинские перчатки, защитные очки или щитки). С любыми образцами крови пациента следует обращаться как с потенциальными переносчиками инфекционных заболеваний.

2.2. Условия выполнения ПМУ и функциональное назначение

Скрининг антител к антигенам эритроцитов (антиэритроцитарных аллоантител) проводить реципиентам перед плановой трансфузией эритроцитсодержащих сред, а также беременным женщинам независимо от резус-принадлежности их крови. В экстренных случаях - после гемотрансфузии. Данный вид исследования служит профилактикой посттрансфузионных осложнений гемолитического типа и профилактикой гемолитической болезни новорожденных при иммуноконфликтной беременности по системам АВ0, Резус и другим клинически значимым антигенным системам эритроцитов (см. таблицу 3).

Таблица 3

Условия выполнения ПМУ и функциональное назначение

Наименование	Условия оказания	Функциональное назначение
12.06.027 "Исследование антител к антигенам эритроцитов"	Амбулаторно-поликлинические	Профилактика осложнений, профилактика заболевания
12.06.027 "Исследование антител к антигенам эритроцитов"	Помощь в условиях стационара, в том числе дневного стационара	Профилактика осложнений, профилактика заболевания

2.3. Материальные ресурсы.

Для выполнения ПМУ "Исследование антител к антигенам эритроцитов" должно быть оснащено отдельное место (или специальное помещение), которое оборудуется согласно требованиям приказа МЗ РФ N 2 от 09.01.1998 г. "Об утверждении инструкций по иммуносерологии".

2.3.1. Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения

Таблица 4

Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения, необходимые для исследования антител к антигенам эритроцитов, а также альтернативные приборы и изделия медицинской техники

Наименование прибора, изделия медицинской техники и др.	Количество приборов, инструментов, изделий медицинской техники	Альтернативный прибор, изделие медицинской техники
Стол лабораторный	1 шт.	Стол с покрытием из пластика
Стул	1 шт.
Настольная лампа	1 шт.	Настенная лампа
Микроскоп	1 шт.
Пипетка Пастера	1 шт.	Автоматическая пипетка переменного объема 20-200 мкл
Автоматическая пипетка переменного объема	5-40 мкл 1 шт. 100-1000 мкл 1 шт.
Песочные часы на 5 и 10 минут	По 1 шт.	Процедурные часы со звуковым сигналом
Штатив лабораторный на 10 гнезд	1 шт.
Стеклянные стаканы	2 шт.	Стеклянные баночки
Центрифуга лабораторная ОПН-3	1 шт.	Центрифуга лабораторная СМ-6 М, ELMI
Центрифуга для гелевых карт	1 шт.
Инкубатор на 37°С	1 шт.	Термостат на 37°С
Баня водяная на 46-48°С		Термостат на 46-48°С
Пробирки тонкостенные высотой не менее 10 см	3 шт.	Пробирки центрифужные
Иммунологический планшет с лунками	1 шт.

2.3.2. Реактивы

Для выполнения ПМУ "Исследование антител к антигенам эритроцитов" используются иммунологические стандарты различной специфичности (см. таблицу 5).

Таблица 5

Реактивы, необходимые для исследования антител к антигенам эритроцитов

Наименование реактива	Документ, регламентирующий использование реактива	Количество реактива, необходимое для выполнения 1-го исследования	Сроки и особенности хранения реактива, работы с ним*	Особенности уничтожения и обеззараживания реактива или продуктов реакций	Требования к обеспечению безопасности персонала при работе с реактивом
Исследование неполных антител к антигенам эритроцитов с применением 10% раствора желатина
Раствор желатина 10%	Приказ МЗ РФ от 25.11.2002 N 363 "Об утверждении инструкций по применению компонентов крови"	2 капли (100 мкл)	Хранить при t+2...+8°С, перед использованием прогреть до 46-48°С. Срок годности см. на упаковке	Сгустки крови обеззараживаются с помощью дез. средств с содержанием активного хлора, дезинфекция лабораторной посуды производится с применением дезинфицирующих средств, не содержащих активного хлора	Работа в медицинской спецодежде, медицинских перчатках, защитных очках (щитках)
Стандартные эритроциты для скринингового исследования антиэритроцитарных антител		1 капля (50 мкл)	Хранить при t+2...+8°С. После вскрытия флакон годен в течение 1 недели
Сыворотка с низким титром антител для контроля		2 капли (100 мкл)	Хранить при t+2...+8°С. После вскрытия флакон годен в течение всего срока годности
Раствор натрия хлорида, 0,9%		3-5 мл	Хранить при t+15...+25°С
Исследование антител к антигенам эритроцитов с использованием гелевых диагностических карт (непрямая проба Кумбса)
Диагностические карточки Coombs	Инструкции, прилагаемые к диагностическим карточкам	От 1/3 (1/4) до 1/2 карты в зависимости от используемой диагностической панели эритроцитов	Хранить при t+15...+25°С. Срок годности см. на карте	Сгустки крови обеззараживаются с помощью дез. средств с содержанием активного хлора, дезинфекция лабораторной посуды производится с применением дезинфицирующих средств, не содержащих активного хлора	Работа в медицинской спецодежде, медицинских перчатках, защитных очках (щитках)
Диагностическая панель для скринингового исследования	Инструкции, прилагаемые к диагностической панели эритроцитов	По 50 мкл каждого вида эритроцитов	Хранить при t+2...+8°С. Срок годности см. на упаковке
Диагностическая панель эритроцитов для идентификации выявленных антител	Инструкции, прилагаемые к диагностической панели эритроцитов	По 50 мкл каждого вида эритроцитов	Хранить при t+2...+8°С. Срок годности см. на упаковке
Раствор для приготовления суспензии исследуемых эритроцитов	Инструкция, прилагаемая к раствору	От 0,5 до 1,0 мл в зависимости от производителя	Хранить при t+2...+8°С. Срок годности см. на упаковке
Исследование титра естественных групповых анти-А, анти-В антител
Стандартные эритроциты АВ0 А(II) и В(III)	Приказ МЗ РФ от 09.01.1998 г. N 2 "Об утверждении инструкций по иммуносерологии"	По одной маленькой капле (10 мкл) эритроцитов каждой группы	Хранить при t+2..+8°С. После вскрытия ампулы годны в течение 1 недели	Сгустки крови обеззараживаются с помощью дез. средств с содержанием активного хлора, дезинфекция лабораторной посуды производится с применением дезинфицирующих средств, не содержащих активного хлора.	Работа в медицинской спецодежде, медицинских перчатках, защитных очках (щитках)
Раствор натрия хлорида, 0,9%		1 мл	Хранить при t+15...+25°С
Исследование титра иммунных групповых анти-А, анти-В антител в реакции солевой агглютинации
Стандартные эритроциты АВ0 А(II) и В(III)	Приказ МЗ РФ от 09.01.1998 г. N 2 "Об утверждении инструкций по иммуносерологии"	По одной маленькой капле (10 мкл) эритроцитов каждой группы	Хранить при t+2...+8°С. После вскрытия ампулы годны в течение 1 недели	Сгустки крови обеззараживаются с помощью дез. средств с содержанием активного хлора, дезинфекция лабораторной посуды производится с применением дезинфицирующих средств, не содержащих активного хлора	Работа в медицинской спецодежде, медицинских перчатках, защитных очках (щитках)
Раствор натрия хлорида, 0,9%		46 мл	Хранить при t+15...+25°С
Исследование титра иммунных групповых анти-А, анти-В антител в реакции с применением 5% раствора унитиола
Стандартные эритроциты АВ0 А(II) и В(III)	Методическое письмо "Порядок проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных" утв. Минздравсоцразвития России 10.10.2008 N 15-4/3118-09	По одной маленькой капле (всего 100 мкл) каждого вида эритроцитов	Хранить при t+2...+8°С. После вскрытия ампулы годны в течение 1 недели	Сгустки крови обеззараживаются с помощью дез. средств с содержанием активного хлора, дезинфекция лабораторной посуды производится с применением дезинфицирующих средств, не содержащих активного хлора	Работа в медицинской спецодежде, медицинских перчатках, защитных очках (щитках)
5% раствор унитиола		3 капли (150 мкл)	Хранить при t+15...+25°С. Открытая ампула годна в течение 5 дней
Раствор натрия хлорида, 0,9%		35 мл	Хранить при t+15...+25°С
Моноклональные анти-D Супер Ig M антитела	Приказ МЗ РФ от 09.01.1998 г. N 2 "Об утверждении инструкций по иммуносерологии"	3 капли (150 мкл)	Хранить при t+2...+8°С. После вскрытия флакон годен в течение 1 месяца
Исследование на наличие фиксированных антиэритроцитарных антител (прямая проба Кумбса)
Раствор натрия хлорида, 0,9%	Приказ МЗ СССР от 15.10.1974 N 960 "Об унификации клинических лабораторных методов исследования"	45 мл	Хранить при t+15...+25°С	Сгустки крови обеззараживаются с помощью дез. средств с содержанием активного хлора, дезинфекция лабораторной посуды производится с применением дезинфицирующих средств, не содержащих активного хлора	Работа в медицинской спецодежде, медицинских перчатках, защитных очках (щитках)
Сыворотка Кумбса (анти-IgG)		50 мкл	Хранить при t+2...+8°С. После вскрытия флакон годен в течение 1 месяца
Исследование на наличие фиксированных антиэритроцитарных антител (прямая проба Кумбса в гелевом тесте)
Раствор для приготовления суспензии исследуемых эритроцитов	Инструкция, прилагаемая к раствору	От 0,5 до 1,0 мл в зависимости от производителя	Хранить при t+2...+8°С. Срок годности см. на упаковке	Сгустки крови обеззараживаются с помощью дез. средств с содержанием активного хлора, дезинфекция лабораторной посуды производится с применением дезинфицирующих средств, не содержащих активного хлора	Работа в медицинской спецодежде, медицинских перчатках, защитных очках (щитках)
Диагностические карточки Coombs	Инструкции, прилагаемые к диагностическим карточкам	От 1/6 (1/8) до 1/2 карты в зависимости от используемой карты	Хранить при t+15...+25°С. Срок годности см. на карте

* - Температура внутри холодильной камеры, где хранятся реактивы, контролируется средним медработником дважды в день. Показания термометра регистрируются в "Журнале регистрации температурного режима хранения диагностических стандартов для иммуногематологических исследований" (см. приложение 1).

2.3.3. Прочий расходуемый материал

Для выполнения ПМУ "Исследование антител к антигенам эритроцитов" используются прочий расходуемый материал (см. таблицу 6).

Таблица 6

Прочий расходуемый материал, необходимый для исследования антител к антигенам эритроцитов

Наименование	Количество	Примечание
Медицинские перчатки одноразовые	1 пара на каждые 3 часа работы	Заменить немедленно при нарушении целостности или сильном загрязнении
Спирт этиловый медицинский, 70,0%	3,0 гр. на 1 обработку	Для обработки рук персона после окончания работы
Раствор натрия хлорида, 0,9%	0,5 л	Для промывания пипеток и палочек
Дезинфицирующий раствор	В соответствии с методическими указаниями по применению дез. средств, разрешенных к использованию в РФ и РТ	Для дезинфекции биологического материала, лабораторной посуды и рабочего места
Наконечники для автоматических пипеток переменного объема, одноразовые	От 3 до 17 шт. на 1 исследование (в зависимости от панели эритроцитов и вида исследования)

2.4. Характеристика методики выполнения "Исследование антител к антигенам эритроцитов"

2.4.1. Требования к образцам крови.

Для исследования использовать сыворотку крови пациента. При использовании для исследования плазмы существует вероятность не выявления слабоактивных антиэритроцитарных антител за счет разведения стабилизирующим раствором.

Перед процедурой забора крови на проведение исследования на антиэритроцитарные антитела у реципиента уточнить его фамилию, имя и отчество. Взять сухую чистую пробирку, на которую нанести следующую информацию о пациенте: Ф.И.О., дата забора крови, для стационарных больных - номер медицинской карты.

Кровь пациента забрать из вены в количестве 3-5 мл и перенести в подписанную пробирку. Использовать для исследования образец крови реципиента не более двухдневного срока хранения при t+2°С...+8°С. Взятый без консерванта.

Кровь, направляемая на исследование антител должна быть без признаков гемолиза, микробного роста, незамороженной. При наличии гемолиза процедуру взятия крови повторить.

2.4.2. Требования к помещению.

Иммуногематологические исследования проводить в помещении с естественным освещением, температура воздуха в помещении должна быть в пределах +15°С...+25°С.

2.4.3. Общие требования к проведению исследования на антиэритроцитарные антитела.

Прежде чем приступить к исследованию, необходимо произвести макроскопическую оценку реагентов, стандартных эритроцитов для скринингового исследования антител. Эритроциты не должны быть гемолизированы. Раствор желатина необходимо тщательно просмотреть: при помутнении или появления хлопьев, при потере свойств застудневать при температуре +4...8°С желатин не пригоден.

2.4.4. Требования к объемам исследований в зависимости от медицинского учреждения.

2.4.4.1. Стационар, в том числе дневной стационар в амбулаторно-поликлинических условиях.

При поступлении в стационар кровь пациента независимо от резус-принадлежности исследовать на наличие изоиммунных антиэритроцитарных антител перед плановой трансфузией переносчиков газов крови. Если реципиенту часто проводят гемотрансфузии, не нужно запрашивать образцы крови на исследование ежедневно, достаточно провести выявление антител каждые 72 часа.

В случае экстренной трансфузии исследование на антиэритроцитарные антитела проводить после проведения гемотрансфузии на образце крови, взятом до трансфузии.

При обнаружении в скрининговом исследовании антиэритроцитарных антител и, при необходимости гемотрансфузии переносчиков газов крови, кровь пациента направить в специализированную лабораторию службы крови для идентификации антител и, при необходимости, проведения индивидуального подбора.

При иммуногематологическом обследовании пациентов с гемотрансфузионными осложнениями по системам АВ0, Резус и других клинически значимых антигенных систем провести исследование на наличие (отсутствие) антиэритроцитарных антител в учреждениях службы крови. Исследование крови назначить на 3-5-ые сутки после несовместимой гемотрансфузии, далее на 15-25-ые сутки и после 30-х суток.

При наличии гемолитической болезни новорожденных, связанных с конфликтом по системе АВ0, провести исследование сыворотки родильницы на наличие иммунных групповых анти-А, анти-В антител, а также титр естественных групповых анти-А, анти-В антител.

При наличии гемолитической болезни новорожденных, аутоиммунной гемолитической анемии исследовать кровь пациентов прямой пробой Кумбса.

2.4.4.2. Женская консультация.

Исследование сыворотки крови на наличие антиэритроцитарных антител провести несколько раз в течение беременности независимо от резус-принадлежности в изосерологической лаборатории РКБ.

Беременным с группой крови 0(I), А(II), В(III), имеющим супруга с иной группой крови, провести исследование уровня естественных антител (IgM) и титра иммунных групповых анти-А, анти-В антител (IgG).

Первое исследование провести при первичном обращении в женскую консультацию. Последующие исследования приведены на схеме 1.

В случае обнаружения в скрининговом исследовании антиэритроцитарных антител направить беременную на консультацию к врачу-изосерологу в Республиканскую клиническую больницу для составления индивидуальной программы ведения беременности.

2.4.5. Выявляемость. антиэритроцитарных антител к антигенам эритроцитов в различных методиках

При выборе методики для определения антител к антигенам эритроцитов следует помнить, что на выявляемость антител влияет титр антител в исследуемой сыворотке, их специфичность и форма антител (полные или неполные антитела). Сравнительная оценка методик определения антител представлена в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительная оценка методик определения антител

Специфичность антител	Методы выявления
	В солевой среде	Экспресс-метод с 33% раствором полиглюкина	Конглютинации с 10% раствором желатина	Непрямая проба Кумбса (в т.ч. гелевый тест)
анти-А, анти-В	да	да/нет	да	нет
анти-DСЕ	маловероятно	да, если титр высокий, при низком титре - нет	да	да
Анти-Кell	маловероятно	да, если титр высокий, при низком титре - нет	да	да
анти-Fya, анти-Fyb (Даффи)	нет	нет	нет	да
анти-Jka, анти-Jkb (Кидд)	нет	нет	нет	да
анти-S	маловероятно	нет	нет	да
анти-Lea, анти-Leb (Левис)	да	да	да	да
анти-Р1	да	маловероятно	да	маловероятно
анти-М, анти-N	да	маловероятно	да	маловероятно

Обозначения:

- да - антитела выявляются,

- нет - антитела не выявляются.

2.4.6. Порядок проведения исследования сыворотки реципиента на антиэритроцитарные антитела.

2.4.6.1. Исследование неполных антител к антигенам эритроцитов с применением 10% раствора желатина

Порядок проведения исследования:

1. В штатив установить 3 тонкостенные пробирки высотой не менее 10 см. Пробирки промаркировать, для чего указать Ф.И.О. реципиента, кровь которого исследуют.

2. В первые две пронумерованные пробирки внести по 1 капле (50 мкл) стандартных эритроцитов для скринингового исследования, в последнюю - одну каплю эритроцитов пациента.

3. Во все пробирки добавить по 2 капли (100 мкл) 10% желатина, прогретого на водяной бане при температуре t+46-48°С до разжижения.

4. Из пробирки с исследуемой кровью реципиента осторожно взять пипеткой сыворотку и внести по 2 капли (100 мкл) в первую и третью пробирки, во вторую 2 капли (100 мкл) сыворотки с низким титром антител для контроля.

5. Штатив с пробирками встряхнуть для перемешивания и поместить на водяную баню (t+46-48°С) на 15 минут или в термостат (t+46-48°С) на 45 минут.

6. После окончания инкубации пробирки извлечь, добавить 5-8 мл 0,9% раствора натрия хлорида, содержимое пробирок перемешать путем одно-двухкратного перевертывания и оценить результат исследования.

Трактовка результатов:

Результат учитывать, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу в виде наличия или отсутствия агглютинации (см. рисунок 1).

Если в первой и второй пробирках наблюдается агглютинация в виде взвеси мелких или крупных красных комочков на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости, а в третьей пробирке агглютинации нет (аутоконтроль отрицательный) значит, в исследуемой сыворотке обнаружены неполные антиэритроцитарные антитела.

Если в первой и третьей пробирках агглютинации нет, во второй - агглютинация, значит неполные антиэритроцитарные антитела не обнаружены. (см. рисунок 1). При отрицательном результате исследования необходимо сделать микропрепарат и микроскопировать его. Содержимое пробирок поместить на предметное стекло, покрыть покровным стеклом и просмотреть под малым увеличением.

При наличии агглютинации в третьей пробирке (аутоконтроль положительный) образец крови пациента направить в специализированное учреждение службы крови (СПК или ОПК) с соответствующим направлением (см. приложение 2) для дальнейшего исследования.

"Рисунок 1. Результаты исследования сыворотки на антитела к антигенам эритроцитов"

2.4.6.2. Исследование антител к антигенам эритроцитов с использованием гелевых диагностических карт (непрямая проба Кумбса)

Исследование на изоиммунные антиэритроцитарные антитела проводить с применением диагностических карт Coombs, содержащих сыворотку Кумбса.

Порядок проведения исследования:

1. Перед исследованием проверить диагностические карты. Не использовать карты, если в геле имеются взвешенные пузырьки, микропробирка не содержит надосадочной жидкости, наблюдается уменьшение объема геля или его растрескивание.

2. Микропробирки подписываются (фамилия реципиента).

3. Вскрыть необходимое количество микропробирок (по числу используемых стандартных эритроцитов для скрининга).

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

6. Автоматической пипеткой внести по 50 мкл стандартных эритроцитов для скринингового исследования.

7. Добавить во все микропробирки по 25 мкл сыворотки реципиента.

8. Инкубировать при t+37°С 15 минут.

9. После инкубации карточку центрифугировать в соответствующей центрифуге (время и скорость задаются автоматически).

Трактовка результатов:

Если осадок эритроцитов расположен на дне микропробирки (рисунок 2, N 1) значит, в исследуемом образце сыворотки антиэритроцитарные антитела не обнаружены. Если агглютинаты задерживаются на поверхности геля или в его толще (рисунок 2, NN 2-6) значит, в исследуемом образце обнаружены антиэритроцитарные антитела.

"Рисунок 2. Результаты исследования при определении антител к антигенам эритроцитов гелевой методикой"

2.4.6.3. Исследование титра естественных групповых анти-А, анти-В антител

Порядок проведения исследования:

1. Для определения титра естественных групповых анти-А, анти-В антител приготовить ряд разведений с раствором натрия хлорида 0,9% на плоскости. Если исследуют сыворотку 0(I) группы сделать два ряда разведений, если A(II) или В(III) по одному ряду разведений.

2. На планшет нанести по одной большой капле (100 мкл) раствора натрия хлорида 0,9% в десять пронумерованных точек. Затем в первую точку добавить одну большую каплю (100 мкл) исследуемой сыворотки. Перемешать. Из первой точки с разведенной сывороткой перенести одну большую каплю (100 мкл) во вторую точку с раствором натрия хлорида 0,9%. Каплю перемешать, перенести одну большую каплю (100 мкл) разведения в третью точку и т.д. Из последней точки одну большую каплю (100 мкл) разведенной сыворотки удалить. Получается ряд разведений 1:2, 1:4, 1:8,1:16, 1:32, 1:64, 1:128, 1:256 и т.д. 

3. Рядом с каждой каплей разведенной сыворотки поместить по одной маленькой капле (10 мкл) стандартных эритроцитов АВ0 (соотношение сыворотки и эритроцитов 10:1). Для 0(I) группы в первый ряд разведений - по капле эритроцитов А(II), во второй ряд разведений- по капле эритроцитов В(III). Для сыворотки А(II) - эритроциты В(III), для сыворотки В(III) - эритроциты А(II).

4. Капли перемешать стеклянной палочкой, начиная с наибольшего разведения.

5. Наблюдать за реакцией 5 минут при периодическом покачивании планшета.

Трактовка результатов:

За титр естественных групповых антител принимается наибольшее разведение сыворотки, в котором наступила агглютинация (см. рисунок 3).

Определение естественных анти-А, анти-В антител

если 0(I) гр. - два ряда разведений

в первый ряд добавляем по 1 маленькой капле станд. ЕrА(II) гр.

во второй ряд добавляем по 1 маленькой капле станд. ЕrВ(III) гр.

если А (II) гр. - один ряд разведений

добавляем по 1 маленькой капле станд. ЕrВ(III) гр.

если В (III) гр. - один ряд разведений

добавляем по 1 маленькой капле станд. ЕrА(II) гр.

"Рисунок 3. Определение титра естественных групповых анти-А, анти-В антител"

2.4.6.4. Исследование титра иммунных групповых анти-А, анти-В антител в реакции солевой агглютинации

Порядок проведения исследования

А). Подготовительная работа:

1. Стандартные эритроциты А(II) и В(III) групп дважды отмыть раствором натрия хлорида 0,9%. Для чего в подписанные центрифужные пробирки внести стандартные эритроциты А(II) и В(III) соответственно. Добавить до 10 мл раствора натрия хлорида 0,9%. Пробирки центрифугировать при 1500-2000 об/мин в течение 5 минут. После чего осторожно слить надосадочную жидкость. На дне пробирки остаются эритроциты, из которых приготовить 2-3% взвесь эритроцитов в растворе натрия хлорида 0,9% (1 капля эритроцитов + 49 капель раствора натрия хлорида 0,9% или 50 мкл эритроцитов и 3 мл раствора натрия хлорида 0,9%).

2. Исследуемую сыворотку в количестве 1 мл развести в четыре раза раствором натрия хлорида 0,9% (3 мл) во избежание коагуляции при нагревании (получилось разведение сыворотки 1:4), затем пробирку прогреть 10 минут при t+70°С.

Б). Техника определения:

1. Прогретую сыворотку раститровать на планшете с лунками: для сыворотки 0(I) группы сделать два ряда разведений, для А(II) и В(III) - по одному ряду разведений. В десять точек нанести по 2 капли (100 мкл) раствора натрия хлорида 0,9%. Во вторую каплю добавить 2 капли (100 мкл) прогретой сыворотки. Раститровать. Получился ряд разведений 1:4, 1:8, 1:16, 1:16 и т.д. 

2. Во все лунки добавить по одной капле подготовленной 2-3% взвеси эритроцитов (при исследовании сыворотки А(II) группы добавить эритроциты В(III), при исследовании В(III) - эритроциты А(II), при исследовании 0(I) - в первый ряд разведений - эритроциты А(II), во второй ряд разведений - эритроциты В(III)).

3. Осторожно перемешать.

4. Планшет поместить в термостат при t+37°С на один час.

5. После окончания инкубации оценить результаты исследования.

Трактовка результатов:

Результат оценивают по форме осадка эритроцитов на дне пробирки. При наличии агглютинации осадок располагается в виде комочков неравномерным слоем с изогнутыми краями. Наличие агглютинации свидетельствует о присутствии полных иммунных антител, а последнее разведение, в котором оно наблюдается об их титре.

При отсутствии агглютинации осадок располагается равномерным слоем в центре дна пробирки в виде правильно очерченного круга.

2.4.6.5. Исследование титра иммунных групповых анти-А, анти-В антител в реакции с применением 5% раствора унитиола

Для определения в исследуемой сыворотке групповых иммунных анти-А, анти-В антител используется готовая лекарственная форма 5% раствора унитиола.

Порядок проведения исследования

1. Для исследования взять две центрифужные пробирки (опыт и контроль). Промаркировать, для чего указать Ф.И.О. реципиента, пробирка N 1 - опыт, пробирка N 2 - контроль.

2. Из пробирки с исследуемой кровью пациента осторожно взять пипеткой сыворотку и внести 150 мкл на дно центрифужной пробирки (пробирка N 1). В пробирку N 2 внести 150 мкл моноклонального реагента анти-D Супер IgM.

3. В обе пробирки добавить по 150 мкл 5% раствора унитиола (разведение 1:2).

4. Пробирки поместить в термостат при t+37°С на два часа.

5. После инкубации исследуемую сыворотку раститровать на плоскости также как при определении титра естественных анти-А, анти-В антител (см. рис. 3). Если исследуют сыворотку 0(I) группы сделать два ряда разведений, если A(II) или В(III) по одному ряду разведений. Получаются следующие разведения: 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д. Исследовать в реакции прямой агглютинации на плоскости с эритроцитами А(II) и/или В(III)

6. Добавить по одной маленькой капле (10 мкл) стандартных эритроцитов. При исследовании сыворотки А(II) группы добавить эритроциты В(III), при исследовании В(III) - эритроциты А(II), при исследовании 0(I) - в первый ряд разведений - эритроциты А(II), во второй ряд разведений - эритроциты В(III).

7. Все капли перемешать стеклянной палочкой, начиная с наибольшего разведения. Наблюдать за реакцией 5 минут.

Содержимое контрольной пробирки исследуют также.

Трактовка результатов:

Контроль при определении иммунных групповых антител должен быть отрицательным (отсутствие агглютинации). Это говорит о разрушении полных антител (IgМ).

За титр иммунных групповых антител принимается наибольшее разведение сыворотки, в котором наступила агглютинация.

2.4.6.6. Исследование на наличие фиксированных антиэритроцитарных антител (прямая проба Кумбса)

Порядок проведения исследования:

1. Исследуемые эритроциты отмыть четыре раза в стерильном растворе натрия хлорида 0,9%. Для этого в центрифужную пробирку поместить небольшое количество исследуемых эритроцитов (0,25-0,5 мл). Добавить до 10 мл раствора натрия хлорида 0,9%.

2. Центрифугировать при 1500-2000 об/мин. 3 минут.

3. Удалить надосадочную жидкость. Процедуру отмывания повторить трижды.

4. Из отмытых эритроцитов приготовить 5% взвесь отмытых эритроцитов. Для этого взять 1 каплю (50 мкл) отмытых эритроцитов и добавить 19 капель (1 мл) раствора натрия хлорида 0,9%.

5. 0,05 мл (1 капля) 5% взвеси исследуемых эритроцитов перенести на пластинку и покачивать в течение 3-х минут. Наступление агглютинации во взвеси эритроцитов до добавления сыворотки для пробы Кумбса свидетельствует об ауто- или панагглютинации исследуемой крови. В этом случае следует повторить все этапы постановки пробы, начиная с отмывания эритроцитов, но при температуре 37°С. Если агглютинация не наступила, к взвеси исследуемых эритроцитов добавить 0,05 мл (1 капля) сыворотки для пробы Кумбса и тщательно перемешать сухой стеклянной палочкой. Наблюдать в течение 10 минут при периодическом покачивании пластинки.

Трактовка результатов:

При наличии на исследуемых эритроцитах фиксированных антиэритроцитарных антител - результат реакции будет положительным (наличие агглютинации). При отсутствии на исследуемых эритроцитах фиксированных антиэритроцитарных антител - результат реакции будет отрицательным (отсутствие агглютинации).

2.4.6.7. Исследование на наличие фиксированных антиэритроцитарных антител (прямая проба Кумбса в гелевом тесте)

Порядок проведения исследования:

1. Перед исследованием проверить диагностические карты. Не использовать карты, если в геле имеются взвешенные пузырьки, микропробирка не содержит надосадочной жидкости, наблюдается уменьшение объема геля или его растрескивание.

2. Приготовить суспензию эритроцитов. Для этого 10 мкл исследуемых эритроцитов автоматической пипеткой поместить в центрифужную пробирку.

3. Добавить 1 мл разводящего раствора.

4. Микропробирку в диагностической карте Coombs подписать.

5. В микропробирку внести 50 мкл разведенных эритроцитов.

6. Карту центрифугировать в соответствующей центрифуге (время и скорость задаются автоматически).

Трактовка результатов:

Если антитела присутствуют на исследуемых эритроцитах, то агглютинаты будут задерживаться на поверхности геля или в его толще - результат положительный (см. рисунок 2 NN 2-6). Если антитела отсутствуют на исследуемых эритроцитах, то эритроциты будут проходить через гель и осаждаться на дне микропробирки - результат отрицательный (см. рисунок 2 N 1).

Положительная реакция (наличие агглютинации) оценить в крестах от (+) до (++++) в зависимости от силы агглютинации (см. рисунок 2 NN 2-6).

2.4.7. Регистрация результатов исследования

Результат исследования на антитела к антигенам эритроцитов вносится в бланк исследования (см. приложение N 2) и в "Журнал регистрации результатов определения групповой и резус принадлежности" (см. приложение 3).

При обнаружении антител к антигенам эритроцитов и при необходимости проведения трансфузионной терапии переносчиков газов крови, образец крови пациента направить в учреждение службы крови для проведения индивидуального подбора с соответствующим направлением (см. приложение N 4).

При выписке из стационара пациенту выдается справка о наличии у него антиэритроцитарных антител, которую необходимо предъявлять при каждой госпитализации.

2.5. Дополнительные сведения об особенностях выполнения

Существуют категории реципиентов, у которых встречаются затруднения при проведении исследования на наличие антиэритроцитарных антител.

Таблица 8

Категория пациентов	Индивидуальные особенности	Характер затруднения	Способ решения проблемы
Больные с гематологическими или онкологическими заболеваниям, а также пациенты с другими видами патологий	Наличие неспецифических алло- и/или аутоантител	Аутоконтроль положительный	Направить образец крови реципиента в специализированную лабораторию для дальнейшего исследования и при необходимости проведения индивидуального подбора

2.6. Достигаемые результаты и их оценка

Выполнение требований ПМУ "Исследование антител к антигенам эритроцитов" является профилактикой посттрансфузионных осложнений и гемолитической болезни новорожденного по системам Резус, АВ0 и других систем эритроцитарных антигенов.

За 2007 год из лечебных учреждений РТ на индивидуальный подбор поступил 131 образец крови пациентов. При исследовании крови на антитела к антигенам эритроцитов у 28 пациентов были обнаружены антитела. Из них:

аутоантитела обнаружены у 13 пациентов,

анти-D антитела у 2 родильниц (при диагностике ГБН).

За 2008 год на антитела к антигенам эритроцитов было исследовано 249 образцов крови реципиентов. Из них

аутоантитела обнаружено у 9 реципиентов,

анти - D антитела у 5 из них: 4 - у родильниц (при диагностике ГБН), 1 после гемотрансфузии, проведенной несколько лет назад. 

анти-Е - 5, из 1-у родильницы, 4-у реципиентов,

анти-Kell - 2, из них 1-у родильницы, 1-у реципиентов,

анти-е - 1,

анти-Jka - 1.

______________________________________ (наименование медицинского учреждения) Журнал регистрации температурного режима хранения диагностических стандартов для иммуногематологических исследований Начат "___"_________ 20__ г. Окончен "___"__________ 20__ г. 1. Журнал ведется отдельно для каждого холодильника, предназначенного для хранения диагностических стандартов. 2. Показания термометра регистрируются ежедневно. 3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью учреждения и подписью руководителя медицинского учреждения

Дата контроля	Показания термометра		Подпись ответственного лица	Принятые меры
	Утро	Вечер

Направление в КДЛ ЛПУ (ОПК, КТТ) на иммуногематологическое исследование крови (определение групповой и резус-принадлежности) Ф.И.О. пациента ______________________________________________________ Дата рождения ____________________ N медицинской карты _______________ ______________________________________________________________________ (отделение) Результат первичного определения, полученное в отделении ЛПУ:

Группа крови АВ0
Резус-принадлежность

 Использованы диагностические стандарты:

 1) Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки АВ0 или цоликлоны (нужное

 подчеркнуть) следующих серий:

 __________/____________ годен до _________________

 __________/____________ годен до _________________

 __________/____________ годен до _________________

 __________ годен до _________________

 2) Универсальный реагент  антирезус  Rh0(D)  или  цоликлон  анти-D Супер

 (нужное подчеркнуть)

 следующих серий: ________________ годен до ________________________

 Дата исследования _____________ Подпись врача _____________________

 Результат централизованного переопределения:

Группа крови АВ0
Резус - принадлежность
Антитела

        Дата __________________ Подпись врача ____________________

Примечание: пробирка с образцом крови должна быть промаркирована (Ф.И.О. пациента, дата взятия крови, N медицинской карты)

______________________________________ (наименование медицинского учреждения) Журнал регистрации результатов определения групповой и резус-принадлежности Начат "___"_________ 20__ г. Окончен "___"___________ 20__ г. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью учреждения и подписью руководителя медицинского учреждения.

Дата централизованного исследования	N п/п	Ф.И.О. пациента	Результат первичного исследования		Результат централизованного переопределения		Результат скринингового исследования на антиэритроцитарные антитела	Диагностические стандарты, использованные для централизованного исследования (наименование, изготовитель, N серии, срок годности)	Отделение, направившее образец крови на исследование
			группа крови АВ0	резус	группа крови АВ0	резус

                         Направление на СПК (ОПК)

             на определение групповой и резус-принадлежности,

                          индивидуальный подбор

                           (нужное подчеркнуть)

 Наименование ЛПУ __________________ отделение __________________________

 Ф.И.О. врача, направившего образец крови _______________________________

 Контактный телефон _____________________________________________________

 Ф.И.О. пациента ________________________________________________________

 Дата и год рождения ____________ N медицинской карты ___________________

 Диагноз: _______________________________________________________________

 Трансфузионный анамнез (кол-во трансфузий и реакции на них) ____________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Акушерский анамнез  (кол-во  беременностей,  кол-во  родов,  ГБН  детей,

 выкидыши, мертворождения, аборты _______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Результаты иммуногематологического исследования крови, полученные в ЛПУ:

 Группа крови по АВ0 ___________________________________

 Резус - принадлежность ________________________________

 Наличие антиэритроцитарных аллоантител ________________

 Наименование компонентов крови необходимых для трансфузии ______________

 ________________________________________________________________________

 Дата ________________________ Подпись врача ____________________________

Примечание: пробирка с образцом крови должна быть промаркирована (Ф.И.О. пациента, дата взятия крови, N медицинской карты).

Если Hb пациента ниже 70 г/л, для определения групповой и резус-принадлежности, проведения индивидуального подбора необходимо взять две пробирки:

1 пробирка с консервантом (3 мл),

2 пробиркака без консерванта (5 мл).

схема 1

Иммуногематологические исследования у беременных

      /---------------------------------------------------------------\

      | Определение группы крови, Rh-принадлежности, скрининг антител |\

      |            при первичном обращении и в 28-30 недель           | |

      \---------------------------------------------------------------/ |

      /---------------------------------------------------------------\ |

      |Скрининг и идентификация антител в сыворотке беременных женщин | |

      \---------------------------------------------------------------/ |

                                                                      |

      /--------------------------------\     /------------------------\ |

/----|       Сенсибилизированные      |     | Несенсибилизированные  | |

     |       (антитела выявлены)      |     | (антитела не выявлены) | |

|     \--------------------------------/     \------------------------/ |

|                                                                  |

| /-------------\/-----------\/-----------\/--------------\/---------\  |

| | К антигенам ||К антигенам||К антигенам||Женщины группы||Остальные|--/

| |системы Резус|| др. систем||системы АВ0||    риска:    || женщины |

| |    и др.    ||клинически |\-----------/| возможность  |\---------/

| | клинически  || значимых  | |     |     |сенсибилизации|

| |  значимым   |\-----------/ |     |     |     при      |----\

| \-------------/       |      |     |     | беременности |    |

|  |                         |          \--------------/    

|  |/----------\/------------\ |/-----------\              /--------\

|  ||Фенотипи- ||Исследование| ||Определение|/-------------\|Rh(D)-  |

|  || рование  || антител в  | ||  группы   ||   Женщины,  ||(отр.)  |

|  ||крови отца||28-30 недель| ||крови отца ||группа крови ||женщины,|

|  || ребёнка  |\------------/ ||  ребёнка  || которых не  ||имеющие |

|  |\----------/               |\-----------/| совпадает с ||Rh(D)+  |

|  |      |                    |         /---|группой крови|| (пол.) |

|  |      |                    |         |   |отца ребёнка || отца   |

|                            |         |   \-------------/|ребенка |

| /------------\               |         |                  \--------/

| |До 32 недель|               |         |                       

| |  контроль  |                                       /------------\

| |титра каждые|              /-----------------\        |Исследование|

| |  4 недели  |              | Контроль титра  |        |антител в 28|

| \------------/              |  антител в 36   |        |   недель   |

|       |                     |недель для выбора|        \------------/

|                            |     сроков      |          |       |

| /------------\              | родоразрешения  |          |       |

| |   После    |              \-----------------/          |       |

| | 32 недель  |                                                  

| | контроль   |                                 /------------\/--------\

| |титра каждые|                                 |Антител нет:||Антитела|

| |  2 недели  |                                 |профилактика|| есть   |

| \------------/                                 |иммуноглобу-|\--------/

|                                                |лином анти-D|      |

|                                                \------------/      

\-------------------------------------------------------------------/

Литература (нормативные документы)

1. Приказ МЗ РФ от 09.01.1998 N 2 "Об утверждении инструкций по иммуносерологии"

2. Приказ МЗ РФ от 25.11.2002 N 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови"

3. Приказ МЗ РТ от 13.05.1999 N 367 "О мерах по предупреждению осложнений при переливании компонентов, препаратов крови, кровезаменителей"

4. Приказ МЗ РТ от 05.08.2004 N 1135 "О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан"

5. Приказ МЗ СССР N 700 от 23.05.1985 г. "О мерах по дальнейшему предупреждению осложнений при переливании крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей"

6. Приказ МЗ РТ от 27.04.2004 г. N 691 "О совершенствовании преконцепционной, пренатальной и постнатальной профилактики иммуноконфликтной беременности в Республике Татарстан"

7. Приказ МЗ РФ от 25.12.1997 г. N 380 "О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации".

8. Приказ МЗ РТ от 16.07.2004 г. N 1047 "О порядке получения, учета и хранения компонентов крови"

9. Методические указания N 52001-109 МЗ РФ, РНИИ гематологии и трансфузиологии "Требования к проведению иммуногематологических исследований доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ", Санкт-Петербург, 2002 г.

10. Методические рекомендации МЗ РФ "Алгоритмы исследования антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител в сложнодиагностируемых случаях", Санкт-Петербург, 2000 г.

11. Методическое письмо Минздравсоцразвития N 15-4/3118-09 от 10.10.2008 "О порядке проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных".

12. Методические указания "Организация иммуносерологических исследований (определение группы крови и резус фактора) больным в лабораториях лечебно-профилактических учреждений г. Самары и Самарской области".

13. Инструкция о порядке проведения иммуногематологических исследований пациентов в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, 2005 г.

14. Инструкции по использованию гелевой диагностической системы

15. "Групповые антигены эритроцитов. Концепция совместимости" С.И. Донсков, В.А. Мороков, И.В. Дубинин, Москва, 2008 г.

16. "Группы крови человека. Основы иммуногематологии" Н.В. Минеева, Санкт-Петербург, 2004 г.

17. Пособие для врачей "Посттрансфузионные гемолитические осложнения (причины, изосерологическая диагностика и профилактика)" утвержденные МЗ РФ. Санкт-Петербург, 1997 г.