Приложение 4. Направление на СПК (ОПК) на определение групповой и резус-принадлежности, индивидуальный подбор

Приложение 4

                        Направление на СПК (ОПК)

            на определение групповой и резус-принадлежности,

                          индивидуальный подбор

                          (нужное подчеркнуть)

 Наименование ЛПУ _______________________ отделение _____________________

 Ф.И.О. врача, направившего образец крови _______________________________

 Контактный телефон _____________________________________________________

 Ф.И.О. пациента ________________________________________________________

 Дата и год рождения ___________ N медицинской карты ____________________

 Диагноз: _______________________________________________________________

 Трансфузионный анамнез (кол-во трансфузий и реакции на них) ____________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Акушерский анамнез (кол-во  беременностей,  кол-во  родов,  ГБН   детей,

 выкидыши, мертворождения, аборты _______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Результаты иммуногематологического исследования крови, полученные в ЛПУ:

 Группа крови по АВ0 ___________________________________

 Резус-принадлежность __________________________________

 На