Приложение 2. Трансфузионная карта

приложение 2

                      Трансфузионная карта N ________

                        Дата трансфузии ___________

              Реципиент:                         Донор (ауто):

 Ф.И.О. ____________________________         (нужное подчеркнуть)

 АД _________ Ps ________ Т°С_______  Ф.И.О. ____________________________

 Показана трансфузия _______________  Индивидуальный N __________________

               (указать наименование  Группа крови по АВ0 ___ Резус _____

               трансфузионной среды)                 (по данным этикетки)

 ___________________________________  Результат   контрольной    проверки

 Трансфузионный анамнез ____________  группы крови донора по АВ0 ________

 ___________________________________

 Акушерский анамнез ________________

 ___________________________________

 с целью ___________________________

 Результат    контрольной   проверки

 группы крови

 по АВ0 _________ Резус ____________

 Использованы диагностические стандарты:

 1) Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки АВ0 или цоликлоны (нужное

 подчеркнуть) следующих серий:

 ________/________ годен до _________  _______/______ годен до __________

 _______/_________ годен до _________  _______/______ годен до __________

 2) Универсальный  реагент  антирезус  Rh0(D)  или  цоликлон анти-D Супер

 (нужное подчеркнуть) следующих серий: _________ годен до _______

Паспорт трансфузионной среды		Результаты проб на совместимость		Перелита трансфузионная среда
Изготовитель		АВ0		Наименование
				Инд. подбор крови
				Подготовка к переливанию
		Резус
Дата заготовки				Фильтрация
				Ресуспендирование
				Способ и скорость трансфузии
		Биол. проба		Объем
				Продолжительность трансфузии	с
					до

Наблюдение за реципиентом

Ранний посттрансфузионный период					Первые сутки после трансфузии
	В течение трансфузии	Через 1 час	Через 2 часа	Через 3 часа (для амбл. б-ных)	Общий анализ мочи от ______	Анализ крови от ______	Суточный диурез
Жалобы							Введено Выделено
Объективно
АД
Ps
T°C
Первая порция мочи:
цвет
кол-во

                             Врач _______________________________________

                                                                   Verte!

 Место для вклеивания                    Место для вклеивания результатов

 этикетки трансфузионной среды           индивидуального подбора крови

                           Согласие реципиента

                на операцию переливания компонентов крови

      Я, ________________________________________________________________

 получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне  объяснены

 лечащим  врачом  цель  переливания,  его   необходимость,     характер и

 особенности процедуры,  ее  возможные  последствия,  в  случае  развития

 которых я согласен на проведение всех  нужных  лечебных   мероприятий. Я

 извещен  о  вероятном  течении  заболевания  при  отказе   от   операции

 переливания компонентов крови.

      Я также получил информацию об альтернативных методах лечения.

      Беседу провел врач _________ (подпись врача) "___"_________ 20__ г.

      Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем  расписался

 собственноручно

      ______________________________________________ (подпись пациента)

      или расписался _______________________________ (подпись, Ф.И.О.)

      В случае, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою

 волю, а медицинское вмешательство неотложно,

      Решение консилиума врачей _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

      или подпись лечащего (дежурного) врача с  последующим  уведомлением

 должностных лиц медицинского учреждения ________________________________

Инструкция
по заполнению трансфузионной карты

1. На каждое переливание реципиенту компонентов крови, в том числе аутокрови, аутокомпонентов заполняется трансфузионная карта и вклеивается в медицинскую карту стационарного (амбулаторного) больного в виде трансфузионной карты.

2. На оборотной стороне трансфузионной карты регистрируется в установленной форме согласие реципиента на проведение трансфузии.

3. Номер трансфузионной карты указывается в соответствии с порядковым числом трансфузии реципиенту.

4. В раздел "Реципиент" вносится результат контрольной проверки перед трансфузией группа крови реципиента по системам АВ0 и Резус.

5. В строке "Трансфузионный анамнез" необходимо отразить количество трансфузий и реакций на них. В строке "Акушерский анамнез" - количество беременностей, родов, абортов, наличие самопроизвольных выкидышей, мертворождений, гемолитической болезни новорожденных.

6. В раздел "Донор" вносится результат контрольного переопределения группы крови донора по системе АВ0. В случае переливания корректоров гемостаза и фибринолиза, а также средств коррекции иммунитета, переопределение группы крови донора по системе АВ0 не требуется.

7. В раздел "Паспорт трансфузионной среды" данные об изготовителе, дате заготовке переписываются с этикетки трансфузионной среды. После окончания трансфузии этикетка открепляется от контейнера с компонентом крови и вклеивается на оборотную сторону трансфузионной карты.

8. В раздел "Перелита трансфузионная среда":

- в строке "Наименование" указывается наименование компонента крови в соответствии с этикеткой;

- в строке "Индивидуальный подбор крови" указывается лаборатория, учреждение, специалистами которого выполнен индивидуальный подбор;

- в строке "Подготовка к переливанию" указывается способ, температура и продолжительность подготовки трансфузионной среды к переливанию;

- в строке "Фильтрация" указывается тип фильтра, его изготовитель;

- строка "Ресуспендирование" заполнятся при добавлении перед трансфузией в контейнер с компонентом крови 0,9% раствора натрия хлорида изотонического с указанием его объема, N серии и изготовителя.

- в строке "Объем" указывается объем перелитой трансфузионной среды.

9. Наблюдение за реципиентом осуществляется во время трансфузии и в течение двух часов после трансфузии. При проведении трансфузии в амбулаторных условиях продолжительность наблюдения увеличивается до трех часов.