Приложение N 3. Технология выполнения простой медицинской услуги 12.05.006 "Определение резус-принадлежности"

Приложение N 3
к приказу МЗ РТ
от 15 июля 2010 г. N 908

Технология
выполнения простой медицинской услуги 12.05.006 "Определение резус-принадлежности"

Основанием для разработки "Технологии выполнения простой медицинской услуги 12.05.006 "Определение резус-принадлежности", является Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги" (ОК ПМУ N 91500.09.0001-2001), утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 апреля 2001 г. N 113.

1. Введение

1.1. Сокращения.

ГУЗ РСПК МЗ РТ - Государственное учреждение здравоохранения "Республиканская станция переливания крови Министерства здравоохранения Республики Татарстан"

КЛД - клиническая лабораторная диагностика

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МЗ РТ - Министерство здравоохранения Республики Татарстан

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

ПМУ - простая медицинская услуга

РПГА - реакция прямой гемагглютинации

ТВ ПМУ - технология выполнения простой медицинской услуги

1.2. Определения

Простая медицинская услуга - неделимая услуга, выполняемая по формуле "пациент" + "специалист" = "один элемент профилактики, диагностики или лечения".

Иммуногематология - наука о групповых свойствах крови.

Система Резус - одна из наиболее полиморфных антигенных систем эритроцитов человека. Она включает около 50 серологически различных антигенов, не считая слабых, переходных и парциальных форм. На эритроцитах человека имеются 5 основных антигенов системы Резус (D, C, c, E, e). Наибольшее клиническое значение имеет антиген D. Обладая выраженными иммуногенными свойствами, антиген D в 95% является причиной гемолитической болезни новорожденного, а также причиной тяжелых посттрансфузионных осложнений. Лиц, имеющих антиген D, относят к Rh+, не имеющих антиген D относят к Rh-.

Антиген D имеет слабые варианты, объединяемые в группу Du, частота которой в популяции составляет около 1%. Эти эритроциты слабо или вообще не агглютинируются полными анти-Rh-антителами (IgМ) в реакции прямой агглютинации.

Реципиенты, содержащие антиген Du, должны быть отнесены к резус-отрицательным и им должна быть перелита только резус-отрицательная кровь, так как нормальный антиген D может вызвать у таких лиц иммунный ответ. Поэтому кровь реципиентов необязательно тестировать на присутствие Du.

Иммуногенность других (минорных) антигенов системы Резус значительно ниже и убывает в ряду: с>Е>С>е. Определение минорных антигенов системы Резус, как правило, производится при необходимости многократных трансфузий, в тех случаях, когда в сыворотке реципиента обнаружены иммунные антитела к антигенам системы Резус, в том числе при индивидуальном подборе крови.

Универсальный реагент антирезус Rh0(D) - применяется для определения резус-принадлежности крови, независимо от ее групповой принадлежности по системе АВ0. Реагент готовят из сывороток человека, содержащие неполные резус - антитела IgG с добавлением 33% раствора полиглюкина.

Цоликлон анти-D Супер - это реагент, содержащий моноклональные анти-D антитела, которые продуцируются гетерогибридомой, полученной в результате слияния человеческой лимфобластной линии с миеломной клеточной линией мыши. Моноклональные антитела принадлежат к классу иммуноглобулинов IgМ, являются полными антителами и вызывают прямую агглютинацию эритроцитов, содержащих D антиген.

Агглютинация - это реакция взаимодействия антигена со специфическим антителом, проявляется в виде агрегации (склеивания) эритроцитов.

Аутоантитела - это антитела, имеющие специфичность к собственным антигенам индивида.

Неспецифическая агглютинация - это агглютинация неожиданная, атипичная, не свойственная конкретной групповой антигенной системе. В основе неспецифической агглютинации лежат определенные специфические механизмы. На появление неспецифической агглютинации влияют: белковый состав среды, солевой состав среды, состояние свертывающей системы крови, гормонального фона.

Гелевая методика - это метод определения резус-принадлежности, основанный на комбинации методов агглютинации и гель-фильтрации. Проводится с помощью пластиковых диагностических карточек, которые состоят из микропробирок, заполненных полиакриламидным гелем и соответствующими реагентами.

1.3. Сведения о разработчиках

В разработке "Технологии выполнения простой медицинской услуги 12.05.006 "Определение резус-принадлежности" участвовали специалисты Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Государственного учреждения здравоохранения "Республиканская станция переливания крови Министерства здравоохранения Республики Татарстан" (см. таблицу 1).

Таблица 1

Сведения о разработчиках "Технологии выполнения простой медицинской услуги 12.05.006 "Определение резус-принадлежности"

Ф.И.О. разработчиков	Место работы, занимаемая должность, степень, звание	Адрес места работы	Рабочий телефон
Лысенко Галина Викторовна	Начальник Управления качества медицинской помощи и отраслевой стандартизации МЗ РТ	4200111, г. Казань, ул. Островского, д. 11/6	(843) 231-79-73
Бурыкин Игорь Михайлович	Начальник отдела отраслевой стандартизации МЗ РТ, к.м.н.	4200111, г. Казань, ул. Островского, д. 11/6	(843) 231-79-74
Кочнев Александр Владимирович	Ведущий советник отдела отраслевой стандартизации МЗ РТ, к.м.н.	4200111, г. Казань, ул. Островского, д. 11/6	(843) 231-79-74
Закирова Ильмира Нуриахметовна	Ведущий консультант отдела отраслевой стандартизации МЗ РТ	4200111, г. Казань, ул. Островского, д. 11/6	(843) 231-79-76
Сидорук Евгений Александрович	Главный врач ГУЗ РСПК МЗ РТ, главный внештатный специалист трансфузиолог МЗ РТ, к.м.н.	420088, г. Казань, ул. Ново-Азинская, д. 33	(843) 272-28-03
Сибгатуллина Лилия Нагимзяновна	Заместитель главного врача по медицинской части ГУЗ РСПК МЗ РТ	420029, г. Казань, ул. Сибирский тракт, д. 33	(843) 273-43-72
Хамидуллина Эльмира Рашитовна	Заместитель главного врача по организационно-методической работе ГУЗ РСПК МЗ РТ	420088, г. Казань, ул. Ново-Азинская, д. 33	(843) 273-78-23
Гадыльшина Райса Сагитовна	Заведующая иммунологическим отделением ГУЗ РСПК МЗ РТ	420088, г. Казань, ул. Ново-Азинская, д. 33	(843) 272-26-61
Бельская Елена Евгеньевна	Врач клинической лабораторной диагностики иммунологического отделения ГУЗ РСПК МЗ РТ	420088, г. Казань, ул. Ново-Азинская, д. 33	(843) 272-26-61

Рецензенты:

Д.Т. Сиразитдинов - главный специалист эксперт МЗ РТ по клинической лабораторной диагностике.

Н.Н. Аксенова - заведующая кабинетом гемотрансфузий Государственного учреждения здравоохранения "Республиканский онкологический диспансер МЗ РТ", врач-хирург высшей категории, к.м.н.;

Мухамедов Д.Р. - врач анестезиолог-реаниматолог Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения "Апастовская центральная районная больница".

1.4. Цели и задачи

ТВ ПМУ "Определение резус-принадлежности" разработана с целью нормативного обеспечения и унификации процесса выполнения простой медицинской услуги 12.05.006 "Определение резус-принадлежности" в медицинских учреждениях на территории Республики Татарстан.

ТВ ПМУ разработана для решения следующих задач:

- нормативного обеспечения внедрения стандарта ТВ ПМУ "Определение резус-принадлежности";

- установления единых требований к оказанию ПМУ "Определение резус-принадлежности";

- унификации расчетов трудозатрат на выполнение ТВ ПМУ "Определение резус-принадлежности" в медицинских учреждениях на территории Республики Татарстан;

- контроля качества и безопасности, оказанной пациенту ПМУ "Определение резус-принадлежности" в медицинских учреждениях на территории Республики Татарстан;

- проверки на соответствие установленным требованиям при проведении процедуры лицензирования;

- защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

ТВ ПМУ представляет собой систематизированный свод медицинских правил и условий, технического обеспечения, определяющий порядок и последовательность действий, выполняемых медицинским персоналом.

При разработке ТВ ПМУ "Определение резус-принадлежности" использовались нормативные документы (приказы, инструкции, методические указания МЗ РФ и МЗ РТ), учитывались результаты научных исследований.

2. Требования отраслевых стандартов технологий выполнения ПМУ

2.1. Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования к обеспечению безопасности

Определение резус-принадлежности проводят специалисты, имеющие подготовку по вопросам иммуногематологии на базе учреждений службы крови РТ и/или на специализированных циклах усовершенствования на базе учреждений дополнительного профессионального образования (см. таблицу 2).

Таблица 2

Требования к специалистам для выполнения ПМУ "Определение резус-принадлежности"

Медицинское учреждение	Выполнение ПМУ "Определение резус-принадлежности"	Медицинский персонал	Дополнительные требования к медицинскому персоналу
Стационар, в том числе дневной в амбулаторно-поликлинических условиях	Первично и перед каждым переливанием крови и ее компонентов	Лечащий или дежурный врач Врач-трансфузиолог	Должны иметь специальную подготовку по вопросам иммуногематологии на специализированных циклах усовершенствования на базе учреждений дополнительного профессионального образования и/или на базе учреждений службы крови РТ не реже одного раза в 5 лет
	Централизованное переопределение	Врач КЛД или биолог КЛД
Другие ЛПУ	Для амбулаторных пациентов	Врач КЛД или биолог КЛД

Все манипуляции проводятся в медицинской одежде с использованием индивидуальных средств защиты (медицинские перчатки, защитные очки или щитки). С любыми образцами крови пациента следует обращаться как с потенциальными переносчиками инфекционных заболеваний.

2.2. Условия выполнения ПМУ и функциональное назначение

Таблица 3

Условия выполнения ПМУ и функциональное назначение

Наименование ПМУ	Условия оказания	Функциональное назначение
12.05.006 "Определение резус-принадлежности"	Амбулаторно-поликлинические	Диагностика
12.05.006 "Определение резус-принадлежности"	Помощь в условиях стационара, в том числе дневного стационара	Диагностика

2.3. Материальные ресурсы.

Для выполнения ПМУ "Определение резус-принадлежности" должно быть оснащено отдельное место (или специальное помещение), которое оборудуется согласно требованиям приказа МЗ РФ от 09.01.1998 N 2 "Об утверждении инструкций по иммуносерологии".

2.3.1. Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения

Таблица 4

Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения, необходимые для определения резус-принадлежности, а также альтернативные приборы и изделия медицинской техники

Наименование прибора, изделия медицинской техники и др.	Количество приборов, инструментов, изделий медицинской техники	Альтернативный прибор, изделие медицинской техники
Определение резус-принадлежности при помощи универсального реагента антирезус Rh0(D)
Стол лабораторный	1 шт.	Стол с покрытием из пластика
Стул	1 шт.
Настольная лампа	1 шт.	Настенная лампа
Центрифужные пробирки	2 шт. на 1 исследование	Пробирки биологические
Пипетки Пастера	1 шт.	Автоматические пипетки переменного объема 20-200 мкл
Песочные часы на 3 минуты	1 шт.	Секундомер
Лупа с 4-8-х кратным увеличением	1 шт.
Штатив лабораторный на 10 гнезд	1 шт.
Стеклянные стаканы	2 шт.	Стеклянные баночки
Центрифуга лабораторная ОПН-3	1 шт.	Центрифуга лабораторная СМ-6 М, ELMI
Определение резус-принадлежности при помощи моноклонального реагента анти-D Супер
Стол лабораторный	1 шт.	Стол с покрытием из пластика
Стул	1 шт.
Настольная лампа	1 шт.	Настенная лампа
Планшеты для иммуногематологических исследований	1 шт. на 1 исследование	Тарелки фарфоровые или эмалированные
Пипетки Пастера	1 шт.	Автоматические пипетки переменного объема 20-200 мкл
Песочные часы на 3 минуты	1 шт.	Секундомер
Лупа с 4-8-хкратным увеличением	1 шт.
Штатив лабораторный на 10 гнезд	1 шт.
Центрифуга лабораторная ОПН-3	1 шт.	Центрифуга лабораторная СМ-6 М, ELMI
Стеклянные стаканы	2 шт.	Стеклянные баночки
Определение резус-принадлежности гелевой методикой
Стол лабораторный	1 шт.	Стол с покрытием из пластика
Стул	1 шт.
Штатив лабораторный на 10 гнезд	1 шт.
Стеклянные стаканы	2 шт.	Стеклянные баночки
Центрифуга лабораторная ОПН-3	1 шт.	Центрифуга лабораторная СМ-6М, ELMI
Центрифуга для гелевых пластиковых карт	1 шт.
Автоматическая пипетка переменного объема	5-40 мкл 1 шт. 100-1000 мкл 1 шт.
Штатив для автоматических пипеток переменного объема	1 шт.
Пробирки центрифужные	1 шт.

2.3.2. Реактивы

Для выполнения ПМУ "Определение резус-принадлежности" используются различные иммунологические стандарты (см. таблицу 5).

Таблица 5

Иммунологические стандарты, используемые для определения резус-принадлежности

Наименование реактива	Документ, регламентирующий использование реактива	Количество реактива, необходимое для выполнения 1-го исследования	Сроки и особенности хранения реактива, работы с ним*	Особенности уничтожения и обеззараживания реактива или продуктов реакций	Требования к обеспечению безопасности персонала при работе с реактивом
Определение резус-принадлежности при помощи универсального реагента антирезус Rh0(D)
Универсальный реагент антирезус Rh0(D)	Приказ МЗ РФ от 09.01.1998 N 2 "Об утверждении инструкций по иммуносерологии"	2 капли (100 мкл)	Хранить при t+2...+8°С. Срок годности - 6 месяцев с даты изготовления. После вскрытия годен в течение 2 недель	Сгустки крови обеззараживаются с помощью дез. средств с содержанием активного хлора, дезинфекция лабораторной посуды производится с применением дезинфицирующих средств, не содержащих активного хлора	Работа в медицинской спец. одежде, медицинских перчатках, защитных очках (щитках)
Раствор полиглюкина 33%		1 капля (50 мкл)	Хранить при t+18...+20°С. Срок годности -6 месяцев с даты изготовления. После вскрытия годен в течение срока годности
Раствор натрия хлорида, 0,9%		По 3-5 мл в каждую пробирку	Хранить при t+15...+25°С
Определение резус-принадлежности при помощи цоликлона анти-D Супер
Цоликлон анти-D Супер	Приказ МЗ РФ от 09.01.1998 N 2 "Об утверждении инструкций по иммуносерологии"	2 капли (100 мкл)	Хранить при t+2...+8°С. Срок годности - 1 год с даты изготовления. После вскрытия годен в течение 1 месяца	Сгустки крови обеззараживаются с помощью дез. средств с содержанием активного хлора, дезинфекция лабораторной посуды производится с применением дезинфицирующих средств, не содержащих активного хлора	Работа в медицинской спец. одежде, медицинских перчатках, защитных очках (щитках)
Определение резус-принадлежности гелевой методикой
Диагностические карты для определения резус-принадлежности	Инструкции, прилагаемые к соответствующим диагностическим картам	От 1/4 до 1 шт. в зависимости от используемой диагностической карты	Хранить при t+15...+25°С	Произвести дезинфекцию как биологических отходов (класс отходов Б)	Работа в медицинской спецодежде, медицинских перчатках, защитных очках (щитках)
Раствор для приготовления суспензии исследуемых эритроцитов	Инструкция, прилагаемая к раствору	От 0,5 до 1,0 мл в зависимости от производителя	Хранить при t+2...+8°С

* - Температура внутри холодильной камеры, где хранятся реактивы, контролируется средним медработником дважды в день. Показания термометра регистрируются в "Журнале регистрации температурного режима хранения диагностических стандартов для иммуногематологических исследований" (см. приложение 1).

2.3.3. Прочий расходуемый материал

Для выполнения ПМУ "Определение резус-принадлежности" используются прочий расходуемый материал (см. таблицу 6).

Таблица 6

Прочий расходуемый материал, необходимый для определения резус-принадлежности

Наименование	Количество	Примечание
Определение резус-принадлежности при помощи универсального реагента антирезус Rh0(D) или цоликлона анти-D Супер
Ватно-марлевый тампон	На 1 тампон: вата - 3,0 гр., бинт - 30 см	Для подсушивания пипетки и стеклянной палочки
Медицинские перчатки одноразовые	1 пара на каждые 3 часа работы	Заменить немедленно при нарушении целостности или сильном загрязнении
Раствор натрия хлорида, 0,9%	0,5 л	Для промывания пипеток и палочек
Спирт этиловый медицинский, 70,0%	3,0 гр. на 1 обработку	Для обработки рук персонала после окончания работы
Дезинфицирующий раствор	В соответствии с методическими указаниями по применению дез. средств, разрешенных к использованию в РФ и РТ	Для дезинфекции биологического материала, лабораторной посуды и рабочего места
Определение резус-принадлежности гелевой методикой
Медицинские перчатки одноразовые	1 пара на каждые 3 часа работы	Заменить немедленно при нарушении целостности или сильном загрязнении
Спирт этиловый медицинский, 70,0%	3,0 гр. на 1 обработку	Для обработки рук персонала после окончания работы
	10 гр. на 1 обработку	Для обработки центрифуги
Наконечники для автоматических пипеток переменного объема, одноразовые	3 шт. на 1 исследование
Дезинфицирующий раствор	В соответствии с методическими указаниями по применению дез. средств, разрешенных к использованию в РФ	Для дезинфекции биологического материала, лабораторной посуды и рабочего места

2.4. Характеристика методики выполнения ПМУ "Определение резус-принадлежности"

2.4.1. Требования к образцам крови.

Перед процедурой забора крови на исследование у пациента уточняются его фамилия, имя и отчество. Берется сухая чистая пробирка, на которую наносится следующая информация о пациенте: Ф.И.О., дата забора крови, для стационарных больных - N медицинской карты. Кровь пациента забирается из вены в количестве 3-5 мл и переносится в подписанную пробирку. Для исследования используют цельную кровь, отмытые эритроциты, эритроциты в плазме, сыворотке, консерванте или физиологическом растворе.

При наличии у пациента анемии (содержание гемоглобина крови менее 70 г/л) для получения достаточного количества эритроцитов использовать для исследования образец крови пациента, с консервантом (цитрат натрия, ЭДТА). Соотношение исследуемой крови и цитрата натрия 10:1, исследуемой крови и ЭДТА 100:1.

Использовать для исследования кровь пациента не более двухдневного срока хранения при t+2°С...+8°С.

Не использовать для исследований гемолизированную кровь. При наличии гемолиза процедуру взятия крови повторить.

2.4.2. Требования к помещению.

Иммуногематологические исследования проводятся в помещении с естественным освещением, температура воздуха в помещении должна быть в пределах +15°С...+25°С.

2.4.3. Требования к объемам исследований в зависимости от медицинского учреждения.

2.4.3.1. Стационар, в том числе дневной стационар в амбулаторно-поликлинических условиях.

При поступлении в стационар резус-принадлежность пациенту определяет дежурный или лечащий врач универсальным реагентом антирезус Rh0(D) или цоликлоном анти-D Супер. Во избежание ошибки процедуру взятия крови и определения резус-принадлежности повторяют. Повторное определение резус-принадлежности крови осуществляется централизованно универсальным реагентом антирезус Rh0(D), цоликлоном анти-D Супер или гелевой методикой в лаборатории ЛПУ, кабинете переливания крови или в отделении переливания крови. При направлении на централизованное переопределение образец крови пациента сопровождается направлением (см. приложение 2).

Для первичного определения при поступлении пациента и переопределения резус-принадлежности используются диагностические стандарты различных серий.

Результат переопределения вклеивается в медицинскую карту (см. приложение 2). При совпадении результатов первичного и централизованного переопределения резус-принадлежность крови пациента выносится на титульный лист медицинской карты, скрепляется подписью врача, проводившего первичное определение.

Категорически запрещается переносить сведения о резус-принадлежности крови пациента с любого другого документа!

Перед переливанием крови и ее компонентов определение резус-принадлежности крови реципиента проводится с использованием универсального реагента антирезус Rh0(D) или цоликлона анти-D Супер. Предтрансфузионный образец крови реципиента хранить при температуре t+2°С...+8°С в течение 5 суток для дальнейшего исследования крови реципиента в специализированной лаборатории службы крови при возникновении посттрансфузионного осложнения.

Определение резус-принадлежности донорской крови из сегмента трубки контейнера перед трансфузией не проводится.

2.4.3.2. Женская консультация.

При постановке на учет по беременности резус-принадлежность определяют универсальным реагентом антирезус Rh0(D) или цоликлоном анти-D Супер.

Повторное определение резус-принадлежности производят в 28-30 недель беременности при помощи универсального реагента антирезус Rh0(D) или цоликлона анти-D Супер другой серии, или гелевой методикой.

Результат определения резус-принадлежности, полученный в лаборатории женской консультации заносится в "Журнал регистрации результатов определения групповой и резус-принадлежности" (см. приложение 3).

Категорически запрещается переносить сведения о резус-принадлежности крови пациента с любого другого документа!

При несовпадении результатов первичного и повторного исследования образец крови беременной женщины направить в специализированную лабораторию СПК или ОПК для дальнейшего исследования.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2.4.3.2. Поликлиника.

Для амбулаторно-поликлинических пациентов определение резус-принадлежности производится универсальным реагентом антирезус Rh0(D), цоликлоном анти-D Супер или гелевой методикой в клинико-диагностической лаборатории.

Результат определения резус-принадлежности, полученный в лаборатории поликлиники заносится в "Журнал регистрации результатов определения групповой и резус-принадлежности" (см. приложение 3).

Категорически запрещается переносить сведения о резус-принадлежности крови пациента с любого другого документа!

2.4.4. Методы определения резус-принадлежности.

Резус-принадлежность определяется в реакции агглютинации с помощью моноклональных реагентов или изоиммунных антирезусных сывороток, предназначенных для выявления Rh0(D)-антигена в реакции прямой агглютинации (на плоскости и в пробирочном тесте; в солевой среде; в присутствии высокомолекулярных усилителей; с эритроцитами, обработанными протеолитическими ферментами) или в непрямом антиглобулиновом тесте (непрямая проба Кумбса). Метод определения зависит от класса антител в реагенте: если в нем присутствуют полные антитела (класса IgM), то реагент используется для определения резус-фактора методом прямой агглютинации в солевой среде или на плоскости; если в нем содержатся неполные антитела (класса IgG), то он используется в реакции агглютинации в присутствии высокомолекулярных усилителей (альбумина, 10% раствора желатина, 33% раствора полиглюкина и др.), с эритроцитами, обработанными протеолитическими ферментами, в непрямом антиглобулиновом тесте.

Прежде чем приступить к исследованию, необходимо произвести макроскопическую оценку реагентов: реагенты должны быть прозрачными, без осадка и других признаков загрязнения; ампулы (флаконы) после вскрытия должны быть закрытыми для предотвращения подсыхания реагентов. Проверить срок годности реагентов (сроки годности реагентов см. таблица 5).

Перед работой иммунологические стандарты выдержать при комнатной температуре около 1 часа.

2.4.4.1. Определение резус-принадлежности при помощи универсального реагента антирезус Rh0(D) для экспресс-метода в пробирках без подогрева.

Порядок проведения исследования:

1. Взять две пробирки, подписать.

2. В первую пробирку (опыт) добавить две капли универсального реагента антирезус (100 мкл). Во вторую (контрольная пробирка)- две капли раствора натрия хлорида 0,9% (100 мкл) и одну каплю (50 мкл) 33% раствора полиглюкина.

3. В обе пробирки добавить по одной капле (50 мкл) исследуемых эритроцитов (см. рисунок 1).

"Рисунок 1. Внесение исследуемых эритроцитов"

4. Содержимое пробирок перемешать встряхиванием и затем медленно поворачивать по оси, наклоняя почти до горизонтального положения так, чтобы содержимое растекалось по ее стенкам (см. рисунок 2). Эту процедуру выполнять в течение трех минут.

"Рисунок 2. Перемешивание содержимого пробирок"

5. Через три минуты в обе пробирки добавить по 3-5 мл физ. раствора. Содержимое пробирок перемешать 2-3-кратным перевертыванием пробирок, не встряхивая.

Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу.

При наличии агглютинации в виде взвеси мелких или крупных красных комочков на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости исследуемую кровь считают резус-положительной Rh0(D)+(полож.) (см. рисунок 3)

"Рисунок 3. Исследуемая кровь Rh0(D)+ (положительная)"

При отсутствии агглютинации (в пробирке наблюдается равномерно окрашенная слегка опалесцирующая жидкость без признаков агглютинации эритроцитов) исследуемую кровь следует считать резус-отрицательной Rh0(D)-(отр.) (см. рисунок 4).

"Рисунок 4. Исследуемая кровь Rh0(D)- (отрицательная)"

Результат исследования учитывается как истинный только при отрицательном результате в контрольной пробирке. При наличии агглютинации в контрольной пробирке исследование повторить после процедуры отмывания эритроцитов. Для этого в центрифужную пробирку внести исследуемые эритроциты (0,5-1 мл), добавить раствор натрия хлорида 0,9% до верха пробирки. Пробирку закрыть пробкой. Содержимое пробирки перемешать путем 1-2-хкратного перевертывания пробирки. Центрифугировать при 1500-200 об/мин. в течение 5 минут. Осторожно удалить надосадочную жидкость. Процедуру повторить 3-4 раза. После процедуры отмывания исследование повторить.

2.4.4.2. Определение резус-принадлежности при помощи цоликлона анти-D Супер

Техника определения:

1. Промаркировать планшет, для чего указать Ф.И.О. пациента, кровь которого исследуют. На планшет нанести одну большую каплю (100 мкл) цоликлона анти-D Супер.

2. Радом нанести одну маленькую каплю (10 мкл) исследуемых эритроцитов.

3. Перемешать стеклянной палочкой. Через 10-20 секунд пластину мягко покачать. Наблюдать за реакцией три минуты. Через три минуты считать результат реакции.

Трактовка результатов производится по наличию или отсутствию агглютинации эритроцитов.

Положительный результат (+) выражается в агглютинации эритроцитов, агглютинаты видны невооруженным глазом в виде или крупных агрегатов. Кровь относится к Rh0(D)+ (полож.) (см. рисунок 5)

"Рисунок 5. Исследуемая кровь Rh0(D)+ (положительная)"

При отрицательном результате (-) капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, агглютинации в ней не обнаруживается. Кровь Rh0(D)- (отр.) (см. рисунок 6)

"Рисунок 6. Исследуемая кровь Rh0(D)- (отрицательная)"

2.4.4.3. Определение резус-принадлежности при помощи гелевой методики.

Для определения резус-принадлежности использовать диагностическую карту, содержащую микропробирки для идентификации антигена D системы Резус. Микропробирки имеют цветную (серую) и соответствующую буквенную маркировку (D).

В настоящее время существует множество модификаций карт для определения резус-принадлежности крови. К каждой карте прилагается инструкция по использованию. Перед работой необходимо внимательно ознакомиться с прилагаемой инструкцией.

Перед исследованием провести макроскопическую оценку диагностической карты. Не использовать карту, если в микропробирках наблюдается изменение цвета, в геле имеются взвешенные пузырьки, наблюдается уменьшение объема геля или его растрескивание. Микропробирки должны содержать надосадочную жидкость. Если наблюдается рассредоточенное каплеобразование в верхней части микропробирки, рекомендуется центрифугировать карты перед использованием. Если капли не оседают, карту не использовать.

2.5. Дополнительные сведения об особенностях выполнения ПМУ "Определение резус-принадлежности".

У некоторых категорий пациентов встречаются затруднения при определении резус-принадлежности. Индивидуальные особенности, характер затруднений и способы решения проблемы представлены в таблице 8.

Таблица 8

Категории пациентов, у которых встречаются затруднения при определении резус-принадлежности

N п/п	Категория пациентов	Индивидуальные особенности	Характер затруднения	Способ решения проблемы
1.	Беременные	Слабо выражена активность антигена D	Слабо выраженная агглютинация, почти не различимая глазом. Вероятность пропустить реакцию агглютинации	Использовать различные типы реагентов. При затруднении направить кровь больного в специализированную лабораторию службы крови
2.	Больные с гематологическими или онкологическими заболеваниями и другие	Ослабление активности или полная утрата антигена D	Слабо выраженная агглютинация или ее отсутствие	Использовать различные типы реагентов. При затруднении направить кровь больного в специализированную лабораторию службы крови
		Наличие неспецифических алло- и/или аутоантител	Положительные результаты контроля	Использовать гелевую методику. При затруднении направить кровь больного в специализированную лабораторию службы крови
4.	У различных категорий пациентов	Слабые варианты антигена D	Несовпадение результатов исследования, полученных при исследовании и произведенных ранее	Использовать различные типы реагентов или гелевую методику. При затруднении направить кровь больного в специализированную лабораторию службы крови
		Гиперлипидемия	Возможна неспецифическая агглютинация	Исследуемые эритроциты отмыть. При затруднении направить кровь больного в специализированную лабораторию службы крови
		Массивная гемотрансфузия или трансфузия несовместимых переносчиков газов крови по системе Резус	Сомнительный результат исследования	Использовать гелевую методику. При затруднении направить кровь больного в специализированную лабораторию службы крови
		Внутривенное введение растворов декстранов или желатина	Ложноположительные реакции агглютинации и (или) положительный результат контроля (в т.ч. аутоконтроля)	Исследуемые эритроциты отмыть. При затруднении направить кровь больного в специализированную лабораторию службы крови

Образец крови больного направляется в специализированную лабораторию (в учреждения службы крови) в сопровождении направления (приложение N 4).

2.6. Достигаемые результаты и их оценка

Выполнение требований ПМУ "Определение резус-принадлежности" является профилактикой посттрансфузионных осложнений гемолитического типа и адекватному ведению несовместимой по резус-принадлежности беременности.

За период 2006-2008 гг. специалистами ГУЗ РСПК МЗ РТ было проверено 72 медицинских учреждения РТ. Из них:

ЛПУ (городские и центральные районные больницы) - 36,

Женские консультации - 14,

Поликлиники г. Казани - 22.

По результатам проверок выявлены следующие нарушения действующих нормативных документов:

- к проведению иммуногематологических исследований допускаются специалисты, не имеющие специальной подготовки по иммуногематологии на базе учреждений службы крови РТ или на специализированных циклах усовершенствования,

- при проведении иммуногематологических исследований специалисты не соблюдают требования соответствующих методик, имеют место неверное определение резус-принадлежности, невыявление слабых вариантов антигена D.

- не проводится централизованное переопределение резус-принадлежности в лабораториях ЛПУ. Повторное переопределение могло бы выявить ошибки при первичном исследовании и, как следствие, предотвратить несовместимые трансфузии. Необходимость централизованного переопределения резус-принадлежности регламентируется приказами МЗ РФ и МЗ РТ.

За период 2006-2008 годы зарегистрированы 6 случаев трансфузии переносчиков газов крови несовместимых по резус-принадлежности, причиной которых стали ошибки при исследовании на резус-принадлежность крови пациентов. Из них в одном случае трансфузия была прекращена при проведении биологической пробы из-за развившейся реакции, в двух случаях несовместимые трансфузии привели к выработке антител к антигенам системы Резус, в трех случаях перелиты переносчики газов крови несовместимые по системе Резус в результате чего могла произойти сенсибилизация реципиентов антигенами системы Резус.

Неверное определение резус-принадлежности у беременной женщины привело к неправильному ведению беременности и, как следствие, к развитию гемолитической болезни новорожденного с летальным исходом.

2.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения, реабилитации, диетическим назначениям и ограничениям, к подготовке пациента в процессе выполнения Технологии

Дополнительные рекомендации, назначения и ограничения режима труда, отдыха, лечения или реабилитации не предусмотрены.

Диетические назначения и ограничения не предусмотрены.

Для получения достоверных результатов выполнения ПМУ "Определение резус-принадлежности" забор образца крови пациента производить до проведения инфузионной терапии растворами кровезаменителей (декстраны).

3. Графическое, схематические и табличное представление технологий выполнения ПМУ

Вид исследования	Диагностические стандарты для проведения исследования	Кровь пациента	Метод определения	Соотношение диагностический стандарт/ исследуемая кровь	Экспозиция	Добавление Раствора натрия хлорида 0,9%	Контроль
Определение Rh0(D)-принадлежности крови	Универсальный реагент антирезус Rh0(D)	Из вены	В пробирке без подогрева	2:1	3 минуты	По 3-5 мл в каждую пробирку	С раствором натрия хлорида 0,9% и 33% р-ром полиглюкина
	Цоликлон анти-D Супер	Из вены или капиллярная	На плоскости РПГА	10:1	3 минуты	Не добавлять	нет

"Рисунок 7. Определение Rh0(D)-принадлежности крови при помощи универсального реагента антирезус Rh0(D) в пробирках без подогрева"

"Рисунок 8. Определение Rh0(D)-принадлежности крови при помощи моноклонального реагента "Цоликлон анти-D Супер"

______________________________________ (наименование медицинского учреждения) Журнал регистрации температурного режима хранения диагностических стандартов для иммуногематологических исследований Начат "___"__________ 20__ г. Окончен "___"___________ 20__ г. 1. Журнал ведется отдельно для каждого холодильника, предназначенного для хранения диагностических стандартов. 2. Показания термометра регистрируются ежедневно. 3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью учреждения и подписью руководителя медицинского учреждения

Дата контроля	Показания термометра		Подпись ответственного лица	Принятые меры
	Утро	Вечер

                     Направление в КДЛ ЛПУ (ОПК, КТТ)

               на иммуногематологическое исследование крови

              (определение групповой и резус-принадлежности)

 Ф.И.О. пациента ________________________________________________________

 Дата рождения ___________________ N медицинской карты __________________

 ________________________________________________________________________

                               (отделение)

 Результат первичного определения, полученное в отделении ЛПУ:

Группа крови АВ0
Резус-принадлежность

 Использованы диагностические стандарты:

 1) Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки АВ0 или цоликлоны (нужное

 подчеркнуть) следующих серий:

 __________/____________ годен до _________________

 __________/____________ годен до _________________

 __________/____________ годен до _________________

 __________ годен до _________________

 2) Универсальный реагент антирезус  Rh0(D)  или  цоликлон  анти-D  Супер

 (нужное подчеркнуть)

 следующих серий: ________________ годен до _____________________

 Дата исследования ____________ Подпись врача ___________________

 Результат централизованного переопределения:

Группа крови АВ0
Резус-принадлежность
Антитела

          Дата __________________ Подпись врача ____________________

Примечание: пробирка с образцом крови должна быть промаркирована (Ф.И.О. пациента, дата взятия крови, N медицинской карты)

______________________________________ (наименование медицинского учреждения) Журнал регистрации результатов определения групповой и резус-принадлежности Начат "___"____________ 20__ г. Окончен "___"__________ 20__ г. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью учреждения и подписью руководителя медицинского учреждения.

Дата централизованного исследования	N п/п	Ф.И.О. пациента	Результат первичного исследования		Результат централизованного переопределения		Результат скринингового исследования на антиэритроцитарные антитела	Диагностические стандарты, использованные для централизованного исследования (наименование, изготовитель, N серии, срок годности)	Отделение, направившее образец крови на исследование
			Группа крови АВ0	Резус-принадлежность	группа крови АВ0	Резус-принадлежность

                         Направление на СПК (ОПК)

             на определение групповой и резус-принадлежности,

                          индивидуальный подбор

                           (нужное подчеркнуть)

 Наименование ЛПУ ________________________ отделение ____________________

 Ф.И.О. врача, направившего образец крови _______________________________

 Контактный телефон _____________________________________________________

 Ф.И.О. пациента ________________________________________________________

 Дата и год рождения ___________ N медицинской карты ____________________

 Диагноз: _______________________________________________________________

 Трансфузионный анамнез (кол-во трансфузий и реакции на них) ____________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Акушерский анамнез  (кол-во  беременностей,  кол-во  родов,  ГБН  детей,

 выкидыши, мертворождения, аборты _______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Результаты иммуногематологического исследования крови, полученные в ЛПУ:

 Группа крови по АВ0 ___________________________________

 Резус - принадлежность ________________________________

 Наличие антиэритроцитарных аллоантител ________________

 Наименование компонентов крови необходимых для трансфузии ______________

 ________________________________________________________________________

 Дата _______________________ Подпись врача _____________________________

Примечание: пробирка с образцом крови должна быть промаркирована (Ф.И.О. пациента, дата взятия крови, N медицинской карты).

Если Hb пациента ниже 70 г/л, для определения групповой и резус-принадлежности, проведения индивидуального подбора необходимо взять две пробирки:

1 пробирка с консервантом (3 мл),

2 пробирка без консерванта (5 мл).

Литература (нормативные документы)

1. Приказ МЗ РФ от 09.01.1998 N 2 "Об утверждении инструкций по иммуносерологии"

2. Приказ МЗ РФ от 25.11.2002 N 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови"

3. Приказ МЗ РТ от 13.05.1999 N 367 "О мерах по предупреждению осложнений при переливании компонентов, препаратов крови, кровезаменителей"

4. Приказ МЗ РТ от 05.08.2004 N 1135 "О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан"

5. Приказ МЗ СССР N 700 от 23.05.1985 г. "О мерах по дальнейшему предупреждению осложнений при переливании крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей"

6. Приказ МЗ РТ от 27.04.2004 г. N 691 "О совершенствовании преконцепционной, пренатальной и постнатальной профилактики иммуноконфликтной беременности в Республике Татарстан"

7. Приказ МЗ РФ от 25.12.1997 г. N 380 "О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации".

8. Приказ МЗ РТ от 16.07.2004 г. N 1047 "О порядке получения, учета и хранения компонентов крови"

9. Методические указания N 52001-109 МЗ РФ, РНИИ гематологии и трансфузиологии "Требования к проведению иммуногематологических исследований доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ", Санкт-Петербург, 2002 г.

10. Методические рекомендации МЗ РФ "Алгоритмы исследования антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител в сложнодиагностируемых случаях", Санкт-Петербург, 2000 г.

11. Методическое письмо Минздравсоцразвития N 15-4/3118-09 от 10.10.2008 "О порядке проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных".

12. Методические указания "Организация иммуносерологических исследований (определение группы крови и резус фактора) больным в лабораториях лечебно-профилактических учреждений г. Самары и Самарской области".

13. Инструкция о порядке проведения иммуногематологических исследований пациентов в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, 2005 г.

14. Инструкции по использованию гелевой диагностической системы

15. "Групповые антигены эритроцитов. Концепция совместимости" С.И. Донсков, В.А. Мороков, И.В. Дубинин, Москва, 2008 г.

16. "Группы крови человека. Основы иммуногематологии" Н.В. Минеева, Санкт-Петербург, 2004 г.

17. Пособие для врачей "Посттрансфузионные гемолитические осложнения (причины, изосерологическая диагностика и профилактика)" утвержденные МЗ РФ. Санкт-Петербург, 1997 г.