Приложение N 3. Заявка на включение лекарственного препарата в формуляр (заполняется врачом)

Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 1 февраля 2000 г. N 67

         Заявка на включение лекарственного препарата в формуляр

                          (заполняется врачом)

     1. Наименование лекарственного препарата ___________________________

     2. Лекарственная форма и доза ______________________________________

     3. Клинико-фармакологическое  обоснование  включения  лекарственного

препарата в формуляр ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Преимущества лекарственного препарата перед включенным в формуляр

_________________________________________________________________________

     5. Ссылки на научно-медицинскую литературу _________________________

_________________________________________________________________________

     6. При включении  препарата  в  формуляр  исключаются  следующий(ие)

препарат(ы)______________________________________________________________

     7. Имели ли Вы ранее опыт применения этого препарата? ______________

     8.  Получаете  ли  финансовую  поддержку  со  стороны  производителя

данного лекарственного препарата? _______________________________________

     9. Заявка подана ___________________________________________________

                                  отделение, врач, дата

     Решение Формулярной комиссии _______________________________________

     Дата ____________________