Приложение N 3. Наградной лист на награждение государственной наградой Республики Татарстан - медалью "Ана даны - Материнская слава"

Приложение N 3
к Указу Президента РТ
от 22 июня 2010 г. N УП-397

                                                     Республика Татарстан

                                                     ____________________

                                                        (район, город)

                              Наградной лист

      на награждение государственной наградой Республики Татарстан -

                 медалью "Ана даны - Материнская слава"*

 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

        (заполняется по паспорту на татарском** и русском языках)

 2. Занятие или должность и место работы, службы ________________________

 ________________________________________________________________________

     (указать точное наименование цеха, отдела, другого подразделения

            предприятия, объединения, учреждения, организации,

        министерства, государственного комитета, ведомства и др.)

 3. Дата и место рождения _______________________________________________

 4. Национальность*** ____________ 5. Образование _______________________

                                                   (указать наименование

 ________________________________________________________________________

            учебного заведения, год окончания, специальность)

 6. Количество детей, рожденных и воспитанных матерью  (перечислить  всех

 детей, достигших возраста 1-го года):

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Год рождения	Где находится в настоящее время
1	2	3	4	5	6

 (Сведения   о   наличии   детей,   проживающих   отдельно   от   матери,

 подтверждаются справками органа местного самоуправления или с  места  их

 работы, учебы, а на детей,  находящихся  на  военной  службе  -  данными

 военкомата)

 7. Год и месяц рождения последнего ребенка _____________________________

 8. Какими государственными наградами награждена, дата награждения ______

 ________________________________________________________________________

 9. Домашний адрес ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 10. Стаж работы по трудовой книжке _____________________________________

 11. Кандидатура ________________________________________________________

                   (указывается Ф.И.О. представляемого к награждению)

 рекомендована к награждению медалью Республики  Татарстан  "Ана   даны -

 Материнская   слава"    собранием,    советом       трудового коллектива

 ________________________________________________________________________

     (наименование предприятия, объединения, учреждения, организации,

 ________________________________________________________________________

                       дата обсуждения, N протокола)

 Руководитель предприятия,

 учреждения, организации ________________________________________________

                                      подпись           Ф.И.О.

 Председатель профсоюзного комитета _____________________________________

                                      подпись           Ф.И.О.

 Решение профсоюзного комитета от "___"_____________________ 20__ г.

 М.П.

 12. Характеристика семьи и матери

 13.   Заключение   отдела   (управления)   образования      N _______ от

 "..."............ 20.. г.:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Руководитель ___________________________________________________________

                    подпись                        Ф.И.О.

      М.П.

 14.     Заключение     отдела     внутренних     дел     N ______     от

 "..."............. 20.. г.:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Руководитель ___________________________________________________________

                    подпись                        Ф.И.О.

      М.П.

 15.  Заключение  комиссии  по   делам   несовершеннолетних     N ____ от

 "..."............. 20.. г.:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Председатель ___________________________________________________________

                    подпись                        Ф.И.О.

      М.П.

 16. Ходатайство о представлении ______________________________________

 к награждению медалью  Республики  Татарстан  "Ана  даны  -  Материнская

 слава"

 ________________________________________________________________________

                         (поддержано, отклонено)

 Глава муниципального образования _______________________________________

                                 (указывается наименование муниципального

                                        района или городского округа)

 Постановление N .................. от "..."................ 20.. г.

 Глава муниципального образования _______________________________________

                                      подпись            Ф.И.О.

      М.П. 

Примечание:

* Ходатайствовать о представлении матерей к награждению медалью "Ана даны - Материнская слава" могут коллективы предприятий, учреждений, организаций, общественные объединения, органы местного самоуправления, социальной защиты.

Наградной лист направляется в Управление социального развития Аппарата Кабинета Министров Республики Татарстан в 2-х экземплярах.

** при наличии вкладыша к паспорту гражданина Российской Федерации со сведениями о личности гражданина на татарском языке.

*** заполняется по желанию представляемого к награждению.