Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1. Талон амбулаторного пациента
Приложение 1
к приказу Минздрава РТ
от 3 октября 2011 г. N 1301
___________________________________ Медицинская документация
(наименование лечебного учреждения) Учетная форма N 025-10/уТ-11
Утверждена приказом Минздрава PT
Талон амбулаторного пациента
Код пациента _______ Документ: ____ Серия, N ___________________ Серия, N полиса ________________________
ФИО _____________________________________________________________ Пол ___ Дата рождения _________________
Адрес __________________________________________________________________ Участок ________________________
Место работы "___________" _________________________________________________________ "__________________"
(учебы, ДДУ) (Код района) (код или наименование предприятия, учебного заведения, ДДУ) (Код ОКВЭД,
учебы/ДДУ
СНИЛС _________________________________________ Льгота федеральная: ___________________________________
(коды льгот)
Социальное положение __ Категории ___ Группы риска: прививки ___, флюорография __ Декретированная группа ___
Цель первичного обращения _____ Вид обращения ___ Направление: дата _____ номер _______ код ЛПУ ____________
Посещения Медицинские услуги
/-----------------------------------------------------------------------\ /---------------------------------\
|Дата | Код | Цель | Вид посещения: (по поводу |Посещение| Вид | |Дата |Код | Код |Кратность| Вид |
| |врача|посещения| заболевания - 1, |первичное|оплаты| | |вра-|услуги| |оплат|
| | | | профилактическое - 2) | - 1, | | | | ча | | | |
| | | |--------------------------------|повт. - 2| | | | | | | |
| | | | на приеме | на дому | | | | | | | | |
| | | |---------------+----------------| | | | | | | | |
| | | |в АПУ | на | по |активно| | | | | | | | |
| | | | | выезде | вызову | | | | | | | | | |
|-----+-----+---------+------+--------+--------+-------+---------+------| |-----+----+------+---------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----+-----+---------+------+--------+--------+-------+---------+------| |-----+----+------+---------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----+---------+------+--------+--------+-------+---------+------| |-----+----+------+---------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----+---------+------+--------+--------+-------+---------+------| |-----+----+------+---------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----+---------+------+--------+--------+-------+---------+------| |-----+----+------+---------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----+---------+------+--------+--------+-------+---------+------| |-----+----+------+---------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----+---------+------+--------+--------+-------+---------+------| |-----+----+------+---------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/ \---------------------------------/
Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации
| N стр. |
Код вра- ча |
Диагноз | Шифр МКБ-10 |
Характер заболев. |
Выявл. активно - 1, по ДД - 2 |
"Д" - наблюде- ние |
"Д" - группа Д2-Д5 |
Травмы | Внеш. причина |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 1. | Основной | ||||||||
| 2. | Осложнение осн. | ||||||||
| 3. | Сопутствующие | ||||||||
| 4. | |||||||||
| 5. | |||||||||
| 6. |
Лист нетрудоспособности __________________ _____________________ _______________ Заболевание ___________
(справка) (дата первого открытия) (в т.ч. в данном ЛПУ) (дата закрытия) (шифр МКБ-10)
Другая причина ВН ___ Лицо, осуществляющее уход за больным: пол ____, возраст _____.
Данные о смерти: _______ (Свидетельство о смерти - 1, Направление на суд-мед. экспертизу - 2, на
патологоанатомическое вскрытие - 3)
Дата оформления документа: _____________ N ______________ Дата смерти: ___________ Код врача ____________
Снятие с учета: Дата смерти ______________ Источник ____ (свидетельство о смерти - 1, выписка из стационара
- 2, органы ЗАГС - 3)
Вид ВМП: ______ (хирургическая - 1, терапевтическая - 2, диагностическая - 3) Госпитализация: диагноз АПУ
(шифр МКБ-10) ___________ вид __/круглосуточный - 1, дневной в больнице - 2, дневной в АПУ - 3, на дому - 4,
направлен на ВМП в РТ - 5, на ВМП в РФ - 6/
Для ВОП: профиль больного _________ Направлен на консультацию ________ исследование ______ лечение ______
Исход обращения _____ Случай закончен: выздоровление - 11, улучшение - 12, без перемен - 13, ухудшение - 14,
смерть на дому - 15, смерть в др. месте - 10, госпитализация - 16, здоров - 17, перевод в др. АПУ -18,
прочие - 19. Случай не закончен: продолжение лечения - 20, нарушение режима - 21, отказ от лечения - 22,
прочие - 23. Код и наименование ЛПУ, куда переведен ______________________________
Группа здоровья ___________ Дата окончания СПО ______________ Код и подпись врача _______________________