Приложение N 2. Статистическая карта выбывшего из стационара

Приложение 2
к приказу Минздрава РТ
от 3 октября 2011 г. N 1301

 Министерство здравоохранения и соцразвития РФ                             Медицинская документация

 ______________________________________                                    Форма N 066/уТ-11

        (наименование учреждения)                                          Утверждена МЗ РТ N  от . . 2011 г.

                                 Статистическая карта выбывшего из стационара

                (круглосуточного, дневного при больнице, дневного при АПУ, стационара на дому)

 1. N мед. карты ____________  2. Документ, удостовер. личность ____________  серия ________  N _____________

 3. СНИЛС ________________________________    4. Льгота: Федер./Рег. Забол./Рег. Конт. Код льготы ___________

 5. Страховой полис ______________________________    Страх. организация ____________________________________

 6. Ф.И.О. __________________________________________________________________________________________________

 7. Пол М/Ж 8. Дата рождения ____________ 9. Особый случай: без отчества - 2,  расхождение  данных   полиса и

 документа - 4, аноним - 5, не застрахован - 6, нет документа - 7, не идентифицирован - 8 ___________________

 10. Почтовый индекс и адрес места жительства _______________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________ Район города _________________

 11. Проживает: город/село    12. АПУ прикрепления __________________________________________________________

 13. Данные о родителе (Ф.И.О., вид родства, документ) ______________________________________________________

                                                         (для новорожденных до 6-х мес., не имеющих полиса)

 ____________________________________________________________________________________________________________

 14. Социальный статус: (вписать код и статус согласно справочника) _________________________________________

 15. Код района места работы __________________________________    16. Место работы _________________________

 ____________________________________________________________________________________________________________

 17. Категория: (вписать код и категорию согласно справочника) - ____________________________________________

 18. Инвалид: I группы, II группы, III группы

 19. Вид госпитализации: плановая; экстренная; экстренная в алког. опьянении; экстренная в нарк. опьянении

 20. Причина госпитализации: (вписать код и причину согласно справочника) - _________________________________

 ____________________________________________________________________________________________________________

 21. Доставлен в стационар: до 3 ч., 3-6 ч., 7-9 ч., 10-11 ч., 12-24 ч., позже 24 ч.  от  начала  заболевания

 или травмы

 22. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году: первично, повторно

 23. Кем направлен _________________________  N направления ____________  N наряда ________  дата ___________

                                                                                                 (чч.мм.гггг)

 24. Диагноз направившего учреждения ________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________ Код МКБ-10 _____________

 25. Диагноз приемного отделения ____________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________ Код МКБ-10 _____________

 26. Поступление:  время _____________________  дата _______________________  отделение _____________________

 Врач приемного отделения: Ф.И.О. ________________________________________    код врача _____________________

 27. Дата выписки (смерти) _________________    время ___________

 28. Исход госпитализации: выписан: с выздоровлением - 1.1, с улучшением (стандарт лечения выполнен) - 1.2, с

 ухудшением - 1.3, без перемен - 1.4, здоров - 1.5, с улучшением (стандарт лечения не  выполнен)  -   1.6, из

 круглосуточного в дневной стационар - 1.8, из дневного в круглосуточный стационар -  1.9;  переведен  в  др.

 больницу - 2, умер - 3; преждевременная выписка: самовольный уход - 5.1, отказ от лечения -  5.2,  нарушение

 режима - 5.3; для домов ребенка: передан в учреждения  народного  образования  -  8,  передан  в  учреждения

 социальной защиты - 9, усыновлен - 10

 29.  Данные  о  смерти:  оформлен  документ  ______  (св-во  о  смерти  -  1,  направление  на:  СМЭ  -   2,

 патолого-анатомическое вскрытие - 3)

 дата оформления: _______________ N ____________ Ф.И.О. врача ____________________________________________

 код врача ____________. Смерть с момента ДТП: в первые 0-7 суток, в течение 8-30 суток.

 30. Направлен: на реабилитацию из отделения неврологического профиля (сосудистого центра);  на  реабилитацию

 из других отделений;  на  восстановительное  лечение  из  отделения  неврологического  профиля  (сосудистого

 центра), на восстановительное лечение из других отделений; в санаторий.

 31. Листок нетрудоспособности: открыт _______________________, закрыт _____________________

                                            (чч.мм.гггг)                  (чч.мм.гггг)

 по уходу за больным: полных лет ________, пол М/Ж

 32. Нахождение матери при больном ребенке с _____________________, по _______________________,

                                                 (чч.мм.гггг)                 (чч.мм.гггг)

 33. Дата обследования на: RW _____________________, на AIDS ________________________

                                 (чч.мм.гггг)                      (чч.мм.гггг)

 34. Движение пациента по отделениям:

Дата поступления	Код отделе- ния	Профиль коек		Код внутрибольн. исхода*(2)	Код врача	Дата выписки, перевода	Факт дни леч. ДС	Код МКБ	Код КСГ	Вид оплаты*( 3)
		Наименова- ние	Код*(1)

 *(1) - Код профиля коек соответствует номеру строки отчетной формы N 30, таблица 3100

 *(2) - Код внутрибольничного исхода: 4.1 - переведен в др.отделение, 6 - продолжает длительное лечение, 7  -

 изменение диагноза

 *(3) - Код видов оплаты: ОМС по ТП - 1, средства граждан - 2, по договору с  организацией  -  3,  ДМС  -  4,

 бюджет местный - 5, бюджет республ - 6, бюджет федеральный - 7, через систему ОМС - о, чере ВМП - б

 35. Хирургические операции (обозначить основную операцию, использование спец.  аппаратуры).  Число   дней до

 операции ________

Код отделе- ния

Да- та, Час

Операция

Анесте- зия (общая - 1, местная - 2)

Осложнение

Код хирурга

Код ассис- тента

Код анесте- зиолога

Код исполь- зуемой аппара- туры*(3)

Вид оплаты

ВМП (Да/Не т)

Наимено- вание

Код*(1)

Наимено- вание

код*(2)

 *(1) - Коды операций соответствуют номеру  строки  отчетной  формы  N 14  таб.  4000   "Хирургическая работа

 учреждений"

 *(2) - Коды послеоперационных осложнений: расхождение швов - 1, нагноение - 2, абсцезирование - 3, перитонит

 - 4, кровотечение - 5, тромбоэмболия - 6, пневмония - 7, другие - 8

 *(3) - Коды используемой аппаратуры при операции: эндоскопическая - 1, лазерная - 2, криогенная - 3

 Спецоперации: микрохирургическая на органе зрения - 1, слухоулучшающая на  ухе  -  2,   органосохраняющая на

 желудке - 3

 36. Дополнительные мед. услуги

Код отделения	Дата	Услуга
		Наименование	Код	Кратность

 36. Диагноз стационара (при выписке, в случае смерти больного)

 Клинический заключительный _________________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________ Код МКБ-10 ___________________

 Сопутствующие заболевания 1. ________________________________________________ Код МКБ-10 ___________________

 2. __________________________________________________________________________ Код МКБ-10 ___________________

 Патологоанатомический диагноз: Основной ____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________ Код МКБ-10 ___________________

 Сопутствующие заболевания 1. ________________________________________________ Код МКБ-10 ___________________

 2. __________________________________________________________________________ Код МКБ-10 ___________________

 38. Для больного инфарктом миокарда: с подъемом сегм. ST - 1, без подъема сегм. ST - 2, проведена: ТЛТ -  3,

 стентирование -4;

 39. Для больного ОНМК: выполнено КТ ГМ - 1, в т.ч. в первые 24 ч. - 2, из них  в  теч.  40  мин.  с  момента

 поступления - 3, ЭКДС - 4, в т.ч., в первые 24 ч. - 5, из них в теч. 40 мин. с момента поступления - 6, ТКДС

 - 7, в т.ч. в теч. 40 мин. - 8, проведена: микроэмболодетекция - 9, системная ТЛТ - 10,  силективная   ТЛТ -

 11.

 40. Несовпадение диагноза: приемного отделения и клинического, клинического и патологоанатомического

 41.   Дефекты    догоспитального    этапа:    несвоевременность    госпитализации,       недостаточный объем

 клинико-диагностического обследования, неправильная тактика лечения, несовпадение диагноза, не обследован

 42. Получил(а) ВМП: хирургическую, терапевтическую, диагностическую

 Подпись лечащего врача _________________                        Подпись заведующего отделением _____________