Приложение N 3. Краткая инструкция по заполнению "Талона амбулаторного пациента "

Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 3 октября 2011 г. N 1301

Краткая инструкция по заполнению
"ТАЛОНА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА"

"Талон амбулаторного пациента" (ТАП) заполняется на каждый случай поликлинического обслуживания. Консультации врачей других специальностей в ходе одного случая фиксируются в одном ТАП. При заполнении ТАП на случай дополнительной диспансеризации указывается литера "ДД".

В поле "Код пациента" записывается уникальный для данного АПУ код, содержащий не более 7 символов и начинающийся с буквы. Если поле "Код пациента" заполнено, то другие поля паспортной части ТАП, за исключением фамилии и даты рождения, могут не заполняться. Если поле "Код пациента" не заполнено, поля "Ф.И.О.", "Пол", "Дата рождения", "Адрес" заполняются обязательно.

В поле "Документ" указывается код типа документа, удостоверяющего личность пациента, из следующего перечня: паспорт - 2, свидетельство о рождении - 3, удостоверение личности - 4, военный билет - 5, свидетельство о регистрации иммигранта - 6, удостоверение беженца - 7, справка об освобождении - 8, прочие - 9. Далее указывается серия и номер документа, удостоверяющего личность.

В поле "Серия, N полиса" записываются соответствующие данные из полиса ОМС вне зависимости от места его выдачи. В следующей строке указывается наименование страховой организации, выдавшей полис ОМС.

В поле "Ф.И.О." указываются фамилия, имя и отчество пациента.

В поле "Пол" указывается пол пациента: "М", "Ж".

В поле "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в виде ДД.ММ.ГГГГ, например, 30.05.1961.

В поле "Адрес" указывается адрес фактического проживания пациента, а именно, наименование района, наименование населенного пункта, улица, номер дома, литера номера дома, корпус, номер квартиры, литера номера квартиры. Для пациентов из других регионов вне РТ дополнительно указываются государство и область (республика, край).

В поле "Участок" указывается номер участка, к которому прикреплен пациент.

В поле "Место работы" (учебы, ДДУ) указываются: код района места работы (учебы, ДДУ), код или наименование предприятия (учреждения) для выбора из справочника, ведущегося в АПУ, либо наименование предприятия, не входящего в справочник, далее наименование подразделения, должность или специальность - для работающих; код или наименование учебного заведения - для учащихся; код или наименование детского дошкольного учреждения (ДДУ) - для детей дошкольного возраста. Дополнительно должен быть заполнен код предприятия по ОКВЭД согласно "Общероссийского классификатора видов экономической деятельности" для работающих и код отрасли, к которой относится указанное учебное заведение или ДДУ для учащихся и посещающих ДЦУ соответственно.

В поле "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента. В поле "Льгота федеральная" указывается код (коды) федеральной льготы в соответствии с действующим перечнем льготных групп. Информация о федеральных льготах указывается для сведения и не предназначена для ввода в базу данных АС "Поликлиника". Строка заполняется только для федеральных льготников.

В поле "Социальное положение" указывается код социального статуса пациента в соответствии с действующим перечнем социальных статусов.

В поле "Категории" указывается, при необходимости, до трех кодов в соответствии с действующим перечнем категорий обслуживаемых пациентов.

В полях "Группы риска" указываются, при необходимости, код группы риска по прививкам и код группы риска по флюорографии.

В поле "Декретированная группа" указывается код декретированной группы, к которой относится пациент.

В поле "Цель первичного обращения" указывается код цели обращения пациента к врачу: лечебно-диагностическая - 1; консультативная - 2; диспансерное наблюдение - 3; продолжение лечения - 30; медицинское свидетельство о смерти - 4; реабилитация - 5; оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) - 6; направление на МСЭК: первичное - 61, повторное - 62, переосвидетельствование - 63; оформление медицинской документации: рецепт - 90, выписка - 93, прочие документы - 94; СПИД-центр: динамическое наблюдение пациента, отобранного в эпидемиологическом очаге - 40, проведение осмотра контактного лица в эпидемиологическом очаге - 41, посещение ВИЧ-инфицированного - 42; прочие цели - 14. Код 30 указывается, если предыдущий ТАП был закрыт как незаконченный случай обслуживания с исходом "20 - продолжение лечения" и был передан для статистической обработки информации в конце отчетного месяца, квартала, года. Цели 40, 41, 42 могут указываться только в РЦПБ СПИД и его филиалах. Цель "43 - Патронажное наблюдение детей при оказании амбулаторной хосписной помощи" может быть указана для случаев оказания хосписной помощи детям в ГАУЗ "Казанский детский терапевтический санаторий N 4". Цель "80 - Посещения и проведение процедур на ФАП (инъекции, перевязки и т.д.)" указывается только в ФАПах.

В поле "Вид обращения" указывается код вида обращения: по направлению - 1; оказание экстренной помощи - 2; консультация стационарного больного - 3, консультация амбулаторного больного врачом стационара - 4.

В полях "Дата и номер направления" указываются дата и номер направления пациента, для вида обращения 1.

Строка "Для ВОП:..." заполняется только врачами общей практики. В поле "профиль больного" указывается один или несколько кодов профиля больного: 1 - терапевт, 2 - хирург, 3 - невролог, 4 - офтальмолог, 5 - отоларинголог, 9 - другие. Если пациент был направлен врачом общей практики на консультацию, на исследование или на лечение, то в соответствующем поле указывается код (коды) профиля больного.

Заполнение таблицы "Посещения".

В графе 1 указывается дата посещения. В графе 2 указывается код врача. В графе 3 указывается код цели посещения каждого конкретного врача, значения кодов целей указаны выше для цели первичного обращения. В зависимости от типа посещения (на приеме в АПУ, на выезде, на дому по вызову, на дому активно (патронаж)) в соответствующей графе 4, 5, 6 или 7 указывается код вида посещения, а именно: по поводу заболевания - 1, профилактическое - 2. В графе 8 указывается код 1 - для первичного посещения, 2 - для повторного посещения (заполняется при целях обращения 1, 2, 3, 61, 62, 63). В графе 9 указывается код вида оплаты посещения врача: ОМС по ТП (ОМС по территориальной программе) - 1, средства граждан - 2, по договору с организацией - 3, добровольное страхование - 4, бюджет местный - 5, бюджет республиканский - 6, бюджет федеральный - 7, через систему ОМС - о. В течение одного рабочего дня посещение учитывается один раз независимо от числа обращений на приеме одного и того же пациента к одному и тому же врачу.

Заполнение таблицы "Медицинские услуги".

В графе 1 указывается дата оказания медицинской услуги (проведения операции). Если в рамках СПО оказано несколько одинаковых услуг - указывается дата последней. В графе 2 указывается код медработника, оказавшего медицинскую услугу. В графе 3 указывается код медицинской услуги. В графе 4 указывается кратность (количество) медицинских услуг. В графе 5 указывается код вида оплаты медицинской услуги, значения кодов указаны выше для видов оплаты посещений врача.

Заполнение таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации".

В графе 2 указывается код врача, установившего диагноз.

В графе 3 указываются наименования заболеваний, в первой строке указывается наименование основного (уточненного) диагноза, во второй строке указывается осложнение основного заболевания, следующих строках - наименования сопутствующих заболеваний.

В графе 4 указываются коды заболеваний по МКБ-10.

В графе 5 "Характер заболевания" указывается двухсимвольный код, в котором первый символ - это характер заболевания (острое - 1, впервые выявленное хроническое - 2, ранее известное хроническое - 3, обострение - 4, продолжение лечения острого заболевания - 5, подозрение на заболевание - 6, продолжение лечения хронического заболевания - 7), второй символ - это стадия заболевания (ранняя стадия - 1, поздняя стадия - 2). Для средней стадии заболевания код стадии не проставляется (второй символ кода - "пробел"). Для острых заболеваний могут быть указаны следующие коды: 1 - острое, 12 - острое на поздней стадии, 5 - продолжение лечения острого заболевания, 52 - продолжение лечения острого заболевания на поздней стадии. Для хронических заболеваний могут быть указаны следующие коды: 2 - впервые выявленное хроническое на средней стадии, 21 - впервые выявленное хроническое на ранней стадии, 22 - впервые выявленное хроническое на поздней стадии, далее по аналогии могут быть указаны коды 3, 31, 32, 4, 41, 42, 7, 71, 72 с соответствующей расшифровкой характера заболевания и стадии болезни. Для характера заболевания "6 - подозрение на заболевание" код стадии болезни не указывается.

В графе 6 по заболеваниям, выявленным врачом активно, проставляется код "1", по заболеваниям, выявленным активно по результатам дополнительной диспансеризации (возможно, после дообследования пациента) - 2, по другим - графа не заполняется.

В графе 7 указываются сведения о диспансерном наблюдении пациента по заболеваниям в виде кода: состоит на "Д" - 1, взят на "Д": впервые - 21, из другого ЛПУ - 22, с другого участка (кабинета) - 23, ранее состоял - 24, в связи с изменением диагноза - 25; снят с "Д": с выздоровлением - 31, перевод в группу Д2 - 32, переведен в другое ЛПУ - 33, смерть - 34, переведен на другой участок (кабинет) - 35, диагноз изменен - 36, диагноз не подтвержден - 37, не наблюдался в течение 12 месяцев - 38, прочее - 39.

В графе 9 указывается вид травмы (отравления), а именно - производственные: промышленная - 1, строительная - 2, дорожная и недорожная мототранспортная - 3, сельско-хозяйственная - 4, прочие производственные - 5; непроизводственные: бытовая - 6, уличная - 7, дорожная и недорожная мототранспортная - 8, школьная - 9, спортивная - 10, прочие непроизводственные - 11.

В графе 10 указывается шифр по МКБ-10 внешней причины заболеваемости и смертности только при травмах и отравлениях, используя коды XXI класса по МКБ-10.

В поле "Лист нетрудоспособности (справка)" указывается информация по листу нетрудоспособности: дата первого открытия, дата открытия в данном АПУ, дата закрытия.

В поле "Заболевание" указывается основное заболевание - причина временной нетрудоспособности в виде шифра МКБ-10 или номера строки из таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации".

В поле "Другая причина ВН" указывается код причины временной нетрудоспособности, не связанной с заболеванием: уход за больным - 2; санаторно-курортное лечение - 3; карантин - 4; отпуск по беременности и родам - 5.

В полях "Пол" и "Возраст" указываются соответственно пол и возраст лица, осуществляющего уход за больным.

В поле "Число дней внеамбулаторного лечения за период ВН" указывается число дней лечения в круглосуточном стационаре, число дней лечения в стационаре дневного пребывания в больнице, число дней лечения в дневном стационаре в АПУ, число дней лечения в стационаре на дому, число дней лечения в другом месте (по данным выписки по форме N 027/у).

Если в рамках данного СПО больничный лист был открыт, но не был закрыт, то указывается только дата первого открытия, дата открытия в данном АПУ, причина временной нетрудоспособности, пол, возраст, при этом дата закрытия не указывается. В случае, когда больничный лист был закрыт в рамках данного СПО, то указывается полная информация по больничному листу, в т.ч. дата закрытия больничного листа.

В случаях оформления врачом поликлиники свидетельства о смерти или других документов, подтверждающих факт смерти, в поле "Данные о смерти" указывается код типа документа, который был оформлен: Медицинское свидетельство о смерти - 1; Направление на судебно-медицинскую экспертизу - 2, Направление на патологоанатомическое вскрытие - 3. Далее указываются: дата оформления документа, номер документа (при наличии), дата смерти пациента, индивидуальный код врача, констатировавшего смерть и оформившего документ. Строка снятие с учета в этом случае не заполняется.

Строка "Снятие с учета" заполняется в случаях, когда информация о смерти прикрепленного пациента поступает в ЛПУ из других источников, таких как: медицинское свидетельство о смерти, выданное в другом ЛПУ - 1; выписка из стационара - 2, сведения из органов ЗАГС - 3. В поле "Дата смерти" указывается дата смерти пациента на основании одного из вышеприведенных документов, в поле "Источник" указывается соответствующий код источника информации.

В поле "Вид ВМП" указывается код вида оказанной высокотехнологичной медицинской помощи: хирургическая - 1, терапевтическая - 2, диагностическая - 3.

В поле "Госпитализация" указывается шифр по МКБ-10 диагноза, с которым АПУ направляет пациента на госпитализацию (или номер строки из таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации").

В поле "Вид" указывается вид стационара, куда направляется пациент, а именно: круглосуточный - 1, дневной в больнице - 2, дневной в АПУ - 3, на дому - 4, ВМП в РТ - 5, ВМП в РФ - 6 (коды 5 или 6 указываются при направлении в стационары РТ или РФ для оказания высокотехнологичной медицинской помощи).

В поле "Исход обращения" проставляется код исхода обращения пациента: Случай закончен: выздоровление - 11, улучшение - 12, без перемен - 13, ухудшение - 14, смерть на дому - 15, смерть в другом месте - 10, госпитализация - 16, здоров - 17, перевод в другое АПУ - 18, прочие - 19. Случай незакончен: продолжение лечения - 20, нарушение режима - 21, отказ от лечения - 22, прочие - 23.

В поле "Группа здоровья" указывается группа здоровья, к которой относится пациент - 1, 2, 3, 4, или 5. Группа здоровья устанавливается участковым терапевтом (педиатром, подростковым терапевтом, цеховым терапевтом). Врачи-специалисты это поле не заполняют.

Завершается заполнение талона указанием даты окончания обслуживания пациента.

Информация, отраженная в талоне, заверяется подписью врача, завершившего случай поликлинического обслуживания, с указанием кода врача.

Примечания.

1. В качестве кода пациента рекомендуется использовать номер амбулаторной карты пациента или любой другой код, уникальный в рамках одного лечебного учреждения.

2. Все профили больного, указанные в строке "Для ВОП: профиль больного _________" будут отнесены к врачу общей практики, завершившему случай поликлинического обслуживания.

3. Вид оплаты "о - через систему ОМС" указывается для видов медицинской помощи, финансируемых через систему ОМС в рамках реализации перехода медицинских организаций на преимущественно одноканальное финансирование в соответствии с действующими нормативными документами по ОМС в РТ.

4. В случаях оформления свидетельства о смерти или других документов, подтверждающих факт смерти (направления на судебно-медицинскую экспертизу или направления на патологоанатомическое вскрытие), врачом поликлиники заполняется талон амбулаторного пациента с целью "4 - медицинское свидетельство о смерти" и с исходом "15", если смерть произошла на дому, или с исходом "10", если смерть произошла в другом месте.

5. На случай оказания высокотехнологичной медицинской помощи в АПУ должен быть оформлен один талон амбулаторного пациента независимо от межотчетных периодов, т.е. все посещения, относящиеся к данному случаю ВМП, должны быть внесены в один талон, независимо от длительности случая.