Приложение N 3. Внеочередное донесение о случае выявления больного или подозрительного на заболевание, вызванное высокопатогенным штаммом вируса гриппа

Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 30 ноября 2011 г. N 1572

Внеочередное донесение о случае выявления больного или подозрительного на заболевание, вызванное высокопатогенным штаммом вируса гриппа

1	Наименование медицинского учреждения
2	Ф.И.О. обследуемого (полностью)
3	Дата рождения (день, месяц, год)
4	Пол
5	Гражданство
6	Место жительства
7	Место регистрации
	Для иностранных граждан
8	Адрес постоянного места жительства за рубежом России
9	Цель пребывания в Татарстане
10	Дата, время заболевания
11	Клиническая картина заболевания
12	Эпидемиологический анамнез
13	Сведения о контактных лицах (в период за 7 дней до заболевания и во время заболевания)
14	Дата, время, наименование медицинского учреждения первичного обращения
15	Дата, время, место госпитализации
16	Предварительный диагноз при госпитализации
17	Дата, время, тип отобранного для лабораторного исследования материала
18	Наименование лаборатории, проводившей исследование методом ПЦР
19	Результаты лабораторных исследований на высокопатогенный штамм вируса гриппа методом ПЦР, дата и время получения результата
20	Окончательный диагноз, дата его установления
22	Ф.И.О., должность исполнителя
23	Телефон, факс, e-mail исполнителя