Приложение 10. Форма выписки из медицинских документов при направлении на консультацию ребенка с врожденным пороком сердца

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 10

к Приказу Министерства

здравоохранения Иркутской области

от 10 июня 2009 г. N 694-МПР

                                    Форма

            выписки из медицинских документов при направлении

           на консультацию ребенка с врожденным пороком сердца

      Пациент (ФИО):

      Возраст:

      Место жительства:

      Учреждение и врач, направившие документы:

      Клинический диагноз:

      Сопутствующие заболевания:

      Осложнения:

      Данные анамнеза: вес при рождении _______ рост при рождении _______

родился   в   каком   гестационном   сроке  _____________________________

особенности течения и порядковый номер беременности у матери

      ОАА у матери

      другие заболевания матери

      осложнения течения беременности

      антенатальная диагностика поражения сердца - да/нет в каком сроке

      рекомендации по этому поводу

      асфиксия в родах да/нет

      выписан из родильного дома на какие сутки

      когда появились симптомы поражения сердца

      температура тела

      Для ребенка первого года жизни - вскармливание __________________ ,

имеются  ли  затруднения  при  кормлении  (плохой  аппетит,  вяло  сосет,

срыгивает)

      расстройства стула есть/нет

      плоская весовая кривая да/нет

      потеря или быстрая прибавка массы тела на _______ за период _______

      Кожные покровы

      а) бледные/цианоз     (тотальный,    периферический,    в    покое,

при нагрузке)

      б) симптом белого пятна ____________ сек

      в) теплые/холодные

      г) влажные/сухие

      Отеки есть/нет

      Обезвоживание есть/нет

      Сердечный горб да/нет

      Пульс и АД на всех 4-х конечностях

      расширение   границ   сердца   есть/нет   какая ___________________

на сколько ___________

      пульсация области сердца есть/нет

      верхушечный толчок ___________________ локализация ________________

      ЧСС _______________ тоны сердца звучные/глухие ритм галопа есть/нет

      Шумы: фаза сердечного цикла ___________ локализация _______________

      проведение ____________ ослабление тонов на верхушке либо основании

сердца _____________

      Органы дыхания ЧД _________________________ ИВЛ есть/нет

      размеры печени _________________________________________

      размеры селезенки ______________________________________

      наличие свободной жидкости в плевральных полостях

      перикарде

      брюшной полости

      Симптомы полиорганной недостаточности - да/нет, когда появились

      баланс     жидкости:     диурез    за     сутки/выпитая    жидкость

за сутки ________/________

      в ИТАР - почасовой темп диуреза __________________мл/час

      нервная система - в сознании/нет степень комы по шкале Глазго

      Исследования:

      данные прямой R грудной клетки

      данные стандартной ЭКГ покоя в 12 отведениях

      данные Д-ЭхоКГ (если есть) по стандартному протоколу

      данные общего анализа крови

      газы крови  (кщс,  сатурация  методом  пульсоксиметрии  -  есть  ли

градиент сатурации руки/ноги)

      биохимия крови - сахар крови белок     билирубин     АЛТ     ACT

креатинин        Калий        Кальций

      Признаки инфекции есть/нет, какие

      Анализы на ВУИ, КСР, ВИЧ (если есть)

      Другие исследования:

      Цель направления на консультацию

Дата

Подпись