Приложение 9. Заключение кардиохирурга при проведении заочной консультации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 9

к Приказу Министерства

здравоохранения Иркутской области

от 10 июня 2009 г. N 694-МПР

                                Заключение

             кардиохирурга при проведении заочной консультации

                                          Код учреждения по ОКПО 01925384

                                                             Форма N 027у

                Государственное учреждение здравоохранения

      Иркутская ордена "Знак Почета" областная клиническая больница

                   Кардиохирургическое отделение N 2

            664079, г.Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100,

                   e-mail: cardiosurgery2@iokb.ru

                  Заочная консультация кардиохирурга

      Дата и время получения документов:

      Пациент (ФИО):

      Возраст:

      Место жительства:

      Учреждение и врач, направившие документы:

      Направительный кардиологический диагноз:

      Сопутствующие заболевания:

      Предполагаемый заключительный диагноз:

      Рекомендации кардиохирурга:  какое  дообследование  и  где  пациент

должен    пройти  (если  необходимо),  показано  ли  оперативное  лечение

и в какие сроки

      Рекомендации по  медикаментозной  терапии:

      Дополнительные  данные:

Дата

Подпись врача, проводившего заочную консультацию