Приложение N 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей муниципального служащего органов местного самоуправления г.Иркутска*

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Постановлению администрации г.Иркутска

от 29 октября 2009 г. N 031-06-3544/9

      В кадровую службу органа местного самоуправления г.Иркутска

                              Справка

    о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

   супруги (супруга) и несовершеннолетних детей муниципального служащего

            органов местного самоуправления г.Иркутска *(1)

      Я,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (место службы, занимаемая должность)

проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

                      (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20_____ г.

по 31 декабря 20___ г. моей (моего) _____________________________________

                                   (супруги (супруга), несовершеннолетней

                                      дочери, несовершеннолетнего сына)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

    (основное место работы или службы, занимаемая должность;

    в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах  в

банках, ценных бумагах, об  обязательствах  имущественного  характера  по

состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

      ___________________

      *(1) Сведения представляются отдельно на  супругу  (супруга)  и  на

каждого из несовершеннолетних  детей  муниципального  служащего,  который

представляет сведения.

                                Раздел 1.

                             Сведения о доходах *

N п/п	Вид дохода	Величина дохода *(2) (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

      ___________________

      *(1) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты)  за

отчетный период.

      *(2) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается  в  рублях

по курсу Банка России на дату получения дохода.

                               Раздел 2.

                        Сведения об имуществе

                     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности *(1)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки *(2): 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

      ___________________

      *(1) Указывается вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество;  для  долевой  собственности

указывается   доля   члена   семьи   муниципального   служащего,  который

представляет сведения.

      *(2) Указывается   вид   земельного   участка   (пая,   доли):  под

индивидуальное жилищное  строительство,  дачный,  садовый,  приусадебный,

огородный и другие.

      2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности *(1)	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

      ___________________

      *(1) Указывается  вид  собственности (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество;  для  долевой  собственности

указывается   доля   члена   семьи   муниципального   служащего,  который

представляет сведения.

                                 Раздел 3.

           Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах

               в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета *(1)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете *(2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

      ___________________

      *(1) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

      *(2) Остаток на счете указывается по состоянию  на  отчетную  дату.

Для счетов в иностранной валюте остаток указывается  в  рублях  по  курсу

Банка России на отчетную дату.

                                Раздел 4.

                        Сведения о ценных бумагах

       4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации *(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал *(2) (руб.)	Доля участия *(3)	Основание участия *(4)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

      ___________________

      *(1) Указываются   полное или сокращенное официальное  наименование

организации и ее  организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество,  производственный

кооператив и другие).

      *(2) Уставный     капитал   указывается   согласно    учредительным

документам организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных

капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал  указывается

в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

      *(3) Доля   участия выражается в процентах от  уставного  капитала.

Для   акционерных  обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и

количество акций.

      *(4) Указываются       основание    приобретения    доли    участия

(учредительный   договор,   приватизация,   покупка,    мена,    дарение,

наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер)  соответствующего

договора или акта.

      4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги *(1)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость *(2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная  декларированная

стоимость   ценных   бумаг,   включая   доли   участия   в   коммерческих

организациях (руб.),

_________________________________________________________________________

      ___________________

      *(1) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации,  векселя  и

другие), за исключением  акций,  указанных  в  подразделе "Акции  и  иное

участие в коммерческих организациях".

      *(2) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного  вида  исходя

из стоимости их приобретения (а если ее нельзя  определить  -  исходя  из

рыночной   стоимости   или   номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по  курсу

Банка России на отчетную дату.

                                  Раздел 5.

            Сведения об обязательствах имущественного характера

    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании *(1)

N п/п	Вид имущества *(2)	Вид и сроки пользования *(3)	Основание пользования *(4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

      ___________________

      *(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

      *(2) Указывается вид   недвижимого  имущества  (земельный  участок,

жилой дом, дача и другие).

      *(3) Указываются     вид    пользования   (аренда,    безвозмездное

пользование и другие) и сроки пользования.

      *(4) Указываются     основание  пользования  (договор,  фактическое

предоставление   и   другие),   а   также   реквизиты    (дата,    номер)

соответствующего договора или акта.

                   5.2. Прочие обязательства *(1)

N п/п	Содержание обязательства *(2)	Кредитор (должник) *(3)	Основание возникновения *(4)	Сумма обязательства *(5) (руб.)	Условия обязательства *(6)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

      Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" _____________________ 20____ г. ___________________________________

                                      (подпись муниципального служащего)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

      ___________________

      *(1) Указываются   имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства

финансового   характера   на   сумму,  превышающую  100-кратный    размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

      *(2) Указывается существо   обязательства (заем, кредит и другие).

      *(3) Указывается    вторая  сторона  обязательства:  кредитор   или

должник, его фамилия, имя и отчество  (наименование  юридического  лица),

адрес.

      *(4) Указываются   основание возникновения обязательства  (договор,

передача денег или имущества и другие), а также  реквизиты (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

      *(5) Указывается     сумма   основного   обязательства  (без  суммы

процентов). Для обязательств,  выраженных  в  иностранной  валюте,  сумма

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

      *(6) Указываются     годовая   процентная   ставка   обязательства,

заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в  обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.

Заместитель мэра - руководитель аппарата администрации г.Иркутска

Е.Е.Войцехович

Начальник отдела кадровой работы

Т.И.Красивых