Приложение 4. Акт о повреждении и загрязнении кожных покровов и слизистых биологическими жидкостями при проведении лечебно-диагностических манипуляций пациентам

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 13 октября 2014 г. N 184-МПР в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 13 мая 2009 г. N 479-МПР

(с изменениями от 28 марта, 13 октября 2014 г.)

                                   Акт*

            о повреждении и загрязнении кожных покровов и

                 слизистых биологическими жидкостями

      при проведении лечебно-диагностических манипуляций пациентам

     1. Дата составления ________________________________________________

     2. Наименование медицинской организации ____________________________

_________________________________________________________________________

     3. Комиссия в составе** ____________________________________________

                                  (Ф.И.О., должность членов комиссии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Дата, время, наименование структурного подразделения, кабинета,

где произошла аварийная ситуация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Ф.И.О.,  должность,  стаж  работы  по специальности медицинского

работника медицинской организации, получившего повреждение (загрязнение)

_________________________________________________________________________

     6. Локализация и характер повреждения ______________________________

_________________________________________________________________________

     7. Наличие предшествующих микротравм на кожных покровах и слизистых

при загрязнении (локализация, характер)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Вид биологической жидкости, которой произошло загрязнение: кровь,

сыворотка крови, ликвор, моча, желчь, жидкость из плевральной полости,

брюшной полости, вагинальный секрет и т.д. ______________________________

____________________________________

     9. Ф.И.О.,  год  рождения,  полный  домашний адрес, принадлежность к

группе риска, инфицированность, N медицинской карты больного, при оказании

 помощи  которому  (при  работе  с  материалом  от  которого)  произошло

повреждение (загрязнение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Результаты исследования крови на антитела к ВИЧ экспресс-методом:

пострадавшего медицинского работника ____________________________________

пациента ________________________________________________________________

     11. Проведенные профилактические мероприятия (способ обработки места

загрязнения, информация о  проведении/  не  проведении химиопрофилактики

парентеральной  передачи  ВИЧ (препарат,  схема),  причины не проведения

химиопрофилактики)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Данные  по  направлению  пострадавшего медицинского работника в

медицинскую   организацию (наименование)   для   взятия  на  диспансерное

наблюдение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи членов комиссии с указанием должности и фамилии

     __________________________________________________________________

     *    -    Акт   заполняется  в  3  экземплярах  (для  пострадавшего,

работодателя, ИОЦ "СПИД") и хранится не менее 3 лет.

     **  -  Комиссия  утверждается приказом по медицинской организации. В

состав    комиссии    должны  входить:  заместитель  главного  врача  или

заведующий  структурным  подразделением медицинской организации, дежурный

врач, старшая медицинская сестра, ответственный за профилактику ВИЧ.