Приложение 4. Протокол решения комиссии министерства здравоохранения Иркутской области по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях в счет плановых объемов, предусмотренных в рамках утвержденного государственного задания для Иркутской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 2 марта 2009 г. N 185-МПР

                               Протокол

     решения комиссии министерства здравоохранения Иркутской области

   по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

   в специализированных медицинских учреждениях в счет плановых объемов,

      предусмотренных в рамках утвержденного государственного задания

                        для Иркутской области

________________________________	N ______________________________
(дата)

      Комиссия в составе: ______________________________________________,

                                             (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________ решила:

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

_____________________________________________ Возраст ___________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Основной диагноз больного _______________________________________________

______________________________________ Код МКБ X ________________________

код профиля ВМП ______________ код вида ВМП _____________________________

Показано/ не показано (не нужное зачеркнуть) направление ________________

_________________________________________________________________________

     (наименование медицинского учреждения, участвующего в выполнении

            Государственного задания по профилю заболевания,

                       в которое направлен пациент)

      Основание: наличие показаний в соответствии с заключением  главного

специалиста-эксперта министерства здравоохранения  Иркутской  области  по

профилю   заболевания   больного,   заключения   отборочной  комиссии  по

направлению  на  оказание  ВМП  по  месту   наблюдения  и  (или)  лечения

больного,  заключения   федерального   специализированного   медицинского

учреждения (нужное подчеркнуть).

      Рекомендовано  ( заполняется  в  случае  отсутствия  показаний  для

направления на ВМП в

Ф.И.О. главного специалиста-эксперта Иркутской области по профилю заболевания больного	Подпись	Ф.И.О. председателя отборочной комиссии по направлению пациентов на оказание ВМП по месту наблюдения и (или) лечения больного	Подпись, печать

медицинское учреждение): ________________________________________________

                                 (заполняется областными ЛПУ)

Председатель комиссии министерства здравоохранения Иркутской области:

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., подпись)

Секретарь комиссии министерства здравоохранения Иркутской области:

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., подпись)