Приложение N 6. Анкета кандидата в резерв управленческих кадров

Информация об изменениях:

Распоряжением администрации г.Иркутска от 9 ноября 2016 г. N 031-10-673/6 настоящее приложение дополнено приложением N 6

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к Положению о кадровом резерве для замещения

должностей муниципальной службы в городе Иркутске

и должностей руководителей муниципальных унитарных

предприятий и учреждений города Иркутска

                                 Анкета

                кандидата в резерв управленческих кадров

                       (заполняется собственноручно)

Место для Фотографии 3х4

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Изменение Ф.И.О.: ____________________________________________________

    (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

3. Гражданство: _________________________________________________________

         (если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если имеете

гражданство  другого   государства   или  вид   на  жительство  в  другом

                                      государстве - укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Дата рождения: _______________________________________________________

6. Место рождения: ______________________________________________________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

7.1. Адрес регистрации:

индекс __________________________________________________________________

республика (край, область) ______________________________________________

район ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

                                   (город, село, поселок)

улица __________________________________ дом ____________ корпус ________

квартира _______

7.2. Адрес фактического проживания:

индекс __________________________________________________________________

республика (край, область) ______________________________________________

район ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

                                   (город, село, поселок)

улица __________________________________ дом ____________ корпус ________

квартира _______

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

_________________________________________________________________________

9. Семейное положение: __________________________________________________

                           (женат, замужем, холост, не замужем)

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге: _____________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы и замещаемая

                              должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Наличие детей: ______________________________________________________

                                      (да, нет)

Если "да", укажите:

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения

11. Национальность: _____________________________________________________

                            (не является обязательным для заполнения)

12. Какими языками владеете:

12.1. Родной язык _______________________________________________________

12.2. Языки народов Российской Федерации ________________________________

12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР _____________

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

14.  Сведения  о   службе  в  вооруженных  силах,  органах безопасности и

правопорядка  (период  прохождения  службы, вид службы, должность/звание)

(например:    1991    -  1993,  Краснознаменный  Северный  Флот,  морская

ракетоносная авиация, второй штурман корабля):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования и даты начала и окончания обучения
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало окончание ________ _________ (месяц, (месяц, год) год)	начало окончание ________ _________ (месяц, (месяц, год) год)	начало окончание ________ _________ (месяц, (месяц, год) год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность (направление подготовки) по диплому
Квалификация по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
* Код профиля образования
Если есть: ученое звание
ученая степень
научные труды (сколько и в каких сферах) изобретения (сколько и в каких сферах)

* Код профиля образования:
1 - технический, технологический	3 - юридический	5 - гуманитарный	7 - военный
2 - экономический	4 - управленческий	6 - естественно-научный

16. Дополнительное профессиональное образование за последние три года:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало окончание ________ _________ (месяц, (месяц, год) год)	начало окончание ________ _________ (месяц, (месяц, год) год)	начало окончание ________ _________ (месяц, (месяц, год) год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения, место проведения
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)
Количество часов

17. Участие  в  общественных   организациях,   в   работе  коллегиальных,

совещательных органов (в том  числе профессиональных,  научно-технических

и др.):

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации

18. Место работы в настоящее время: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18.1. Должность, с какого времени в этой должности:

_________________________________________________________________________

___________ с ________ г.

18.2. Количество подчиненных: ________ человек.

19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (укажите все места

Вашей работы в прошлом): (начиная с первого места работы)

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации, учреждения	Место нахождения организации (адрес)	Название подразделения (отдел, цех, иное)	Наименование должности	Количество подчиненных	Основные обязанности (перечислите)
1	2	3	4	5	6	7

Стаж работы, лет:

общий _________,

управленческий _________,

муниципальной (государственной) службы ___________.

20. Классный чин,  дипломатический  ранг,  воинское  звание,  специальное

звание __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21.  Привлекались  ли  Вы  к  уголовной  ответственности  и  были  ли  Вы

судимы  (когда,  за  что,  какое  решение  принято судом)? Являлись ли Вы

подозреваемым или обвиняемым по уголовному делу (когда, в связи с чем)?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы,

учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Государственные  и  ведомственные  награды,  знаки отличия, иные виды

поощрений (если имеются)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Пребывание за  границей  (когда, где, с какой целью) за последние три

года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Проектная  деятельность  (руководящая,  координирующая при реализации

социально и экономически значимых проектов регионального (федерального) и

местного уровней)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

26. Сведения  об  участии  в  выборных  кампаниях  в качестве кандидата и

работа на выборных должностях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

27.  Мне  известно,  что  сообщение  о  себе  в  анкете  заведомо  ложных

сведений  может  повлечь  отказ во включении меня в резерв управленческих

кадров города Иркутска.

На  проведение  в  отношении   меня   проверочных   мероприятий  согласен

(согласна).

"____" _________________ 20___ г.                    Подпись ____________

И.о. заместителя мэра - руководителя аппарата администрации города Иркутска

Е.В.Прушинская

Заместитель начальника управления - начальник отдела кадровой работы управления кадровой и правоохранительной работы аппарата администрации города Иркутска

Т.И.Красивых