Приложение N 1. Форма заявления о согласии на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку работы с заявлениями

о согласии на обработку персональных

данных граждан города Иркутска,

обратившихся в органы местного

самоуправления города Иркутска,

муниципальные унитарные предприятия

и муниципальные учреждения города Иркутска

                              Форма заявления                            

                о согласии на обработку персональных данных              

Я,

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя отчество)

Проживающий(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

                          (адрес места жительства)

паспорт	_________________,	выданный "____" _____________ __________ г.
	(номер, серия)

даю согласие ____________________________________________________________

                               Наименование организации

_________________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных с целью

_________________________________________________________________________

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор  персональных

данных, их накопление, систематизацию  и  хранение  в  автоматизированной

системе обработки  информации  администрации   г.Иркутска,  их  уточнение

(обновление, изменение) при необходимости. Согласие прекращается по моему

письменному  заявлению,  согласно  Федеральному  закону  от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных".

__________________________________

(собственноручная подпись)

__________________________________

(дата подписи)

Заместитель мэра - руководитель аппарата администрации

Е.Е.Войцехович

Заместитель руководителя аппарата - начальник департамента информатизации аппарата администрации г.Иркутска

А.Ю.Губов