Приложение 1. Протокол решения комиссии министерства здравоохранения Иркутской области по отбору и направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Российской Федерации, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению о деятельности комиссии

министерства здравоохранения Иркутской области

по отбору и направлению граждан

Российской Федерации, проживающих

на территории Иркутской области, для оказания

высокотехнологичной медицинской помощи

                                 Протокол                                

     решения комиссии министерства здравоохранения Иркутской области     

          по отбору и направлению граждан Российской Федерации,          

       проживающих на территории Российской Федерации, для оказания      

                 высокотехнологичной медицинской помощи                  

_____________________	N ______________
(дата)

Комиссия министерства здравоохранения Иркутской области,  действующая  на

основании распоряжения  министерства  здравоохранения  Иркутской  области

от 17 марта 2010 года N 154 "Об утверждении состава комиссии министерства

здравоохранения   Иркутской  области  по  отбору  и  направлению  граждан

Российской Федерации, проживающих на территории  Иркутской  области,  для

оказания высокотехнологичной медицинской помощи" в составе: _____________

_____________________________________________________________ решила, что

                           (Ф.И.О.)

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

____________________________________ Возраст ____________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Основной диагноз больного _______________________________________________

_____________________________________ Код МКБ-Х _________________________

код профиля ВМП _____________________ код вида ВМП ______________________

Показано/ не показано (плановый/экстренный) направление в _______________

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинского учреждения)

Рекомендовано: __________________________________________________________

Председатель комиссии министерства здравоохранения Иркутской области:

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., подпись)

Секретарь комиссии министерства здравоохранения Иркутской области:

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., подпись)