Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку

формирования и ведения регистров пациентов,

нуждающихся в обеспечении лекарственными средствами

в рамках реализации Закона Иркутской области

от 17 декабря 2008 года N 106-оз "О социальной поддержке

отдельных групп населения в оказании медико-социальной помощи

в Иркутской области"

                                 Заявление                               

                 о согласии на обработку персональных данных             

Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  данных,   содержащихся  в

настоящем  заявлении,  с  целью  организации  обеспечения  лекарственными

средствами    в    рамках    реализации    закона    Иркутской    области

от 17 декабря 2008 года N 106-ОЗ.

1. Дата рождения _________________ (число, месяц, год)

2. Пол _________ (жен., муж.)

3. Адрес регистрации по месту жительства (почтовый адрес)________________

4. Адрес фактического проживания (почтовый адрес фактического проживания,

контактный телефон): ____________________________________________________

5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

_________________________________________________________________________

6. Сведения  о  законном  представителе  (при  наличии)   (фамилия,  имя,

отчество  (почтовый  адрес  места  жительства,  пребывания,  фактического

проживания, телефон):

_________________________________________________________________________

7. Дата рождения законного представителя ____________ (число, месяц, год)

8. Документ,     удостоверяющий    личность    законного    представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан): _____________

_________________________________________________________________________

9. Документ,   подтверждающий    полномочия    законного    представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан): _____________

_________________________________________________________________________

Примечание: пункты  с  6  по  9  заполняются в том случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об   ответственности   за   достоверность     представленных     сведений

предупрежден(а).

На передачу лично мне каких-либо сведений, данных по телефонам, указанным

в заявлении согласен(а).

Срок   действия   Заявления  -  с  даты  подписания  до  даты  исключения

из регистра.

Подпись пациента __________/__________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Принял       __________________________         _________________________

               (дата приема заявления)             (подпись специалиста)

-----------------------------------------------------------(линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление  пациента  о  согласии на обработку персональных данных с целью

включения  в регистр пациентов для организации обеспечения лекарственными

средствами    в    рамках   реализации    закона    Иркутской     области

от 17 декабря 2008 года N 106-ОЗ

Принял      __________________________ ________________/________________/

              (дата приема заявления)    (Ф.И.О., подпись специалиста)