Приложение 2. Направление на включение в Регистр пациентов, нуждающихся в обеспечении лекарственными средствами в рамках реализации закона Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 106-ОЗ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Порядку

формирования и ведения регистров пациентов,

нуждающихся в обеспечении лекарственными средствами

в рамках реализации Закона Иркутской области

от 17 декабря 2008 года N 106-оз "О социальной поддержке

отдельных групп населения в оказании медико-социальной помощи

в Иркутской области"

                        Направление N________________                    

       на включение в Регистр пациентов, нуждающихся в обеспечении       

  лекарственными средствами в рамках реализации закона Иркутской области 

                     от 17 декабря 2008 года N 106-оз                    

1. Фамилия, имя, отчество:

_________________________________________________________________________

                     (заполняется печатными буквами)

2. Дата рождения:

Число

месяц

год

3. Пол

М

Ж

4. Адрес места жительства (проживания):

_________________________________________________________________________

5. Код заболевания по МКБ-10

______________________

6. Гражданин учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ: да, нет (указать)

Если "да": код категории в соответствии с Федеральным законом

7. СНИЛС

8. Обоснование направления: _____________________________________________________________________

Врач, выдавший направление:

_______________________

______________

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Код врача:

телефон:

Заведующий отделением:

_________________________

_________________

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Председатель врачебной комиссии учреждения здравоохранения:

_________________________

_________________

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Дата:

число

месяц

год

М.П.