Приложение 4. Направление на исключение из Регистра пациентов, нуждающихся в обеспечении лекарственными средствами в рамках реализации закона Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 106-ОЗ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Порядку

формирования и ведения регистров пациентов,

нуждающихся в обеспечении лекарственными средствами

в рамках реализации Закона Иркутской области

от 17 декабря 2008 года N 106-оз "О социальной поддержке

отдельных групп населения в оказании медико-социальной помощи

в Иркутской области"

                        Извещение N________________                    

                   на исключение из Регистра пациентов,                  

            нуждающихся в обеспечении лекарственными средствами          

               в рамках реализации закона Иркутской области              

                     от 17 декабря 2008 года N 106-оз                    

1. Фамилия, имя, отчество:

_________________________________________________________________________

                    (заполняется печатными буквами)

2. Дата рождения:

Число

месяц

год

3. Пол

М

Ж

4. Адрес места жительства (проживания):

_________________________________________________________________________

5. Код заболевания по МКБ-10

6. Обоснование для исключения: _______________________________________________________________________

Врач, выдавший извещение:

_____________________

_______________

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Код врача:

телефон:

Заведующий отделением:

_______________________

_______________

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Председатель врачебной комиссии учреждения здравоохранения:

________________________

_______________

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Дата:

число

месяц

год

М.П.