Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование переустройства

и (или) перепланировки жилых помещений"

                                  Начальнику УАиГ администрации АМО

                                  _______________________________________

                                  Заявление                              

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения        

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

    помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

        либо  иных  лиц  не  уполномочен  в установленном порядке

                           представлять их интересы)

      Примечание:                                                        

      Для  физических  лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

место  жительства,  номер  телефона;  для  представителя физического лица

указываются:   фамилия,   имя,    отчество    представителя,    реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

      Для  юридических  лиц  указываются:  наименование,  организационно-

правовая  форма,  адрес  места  нахождения, номер телефона, фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего   эти  правомочия и

прилагаемого к заявлению.

      Место нахождения жилого помещения: ________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

_________________________________________________________________________

           образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                      квартира (комната), подъезд, этаж)

      Собственник(и) жилого помещения: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Прошу разрешить ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (переустройство, перепланировку, переустройство

                      и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

      Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _____ 20___ г.

по "__" ________ 20__ г.

      Режим  производства  ремонтно-строительных работ с ___ по ___ часов

в _________ дни.

      Обязуюсь:

      - осуществить   ремонтно-строительные   работы  в   соответствии  с

проектом (проектной документацией);

      - обеспечить   свободный   доступ  к  месту  проведения   ремонтно-

строительных  работ  должностных  лиц  органа   местного   самоуправления

муниципального  образования  либо  уполномоченного им органа для проверки

хода работ;

      - осуществить   работы  в  установленные   сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

      Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" __________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

      <*> Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

      К заявлению прилагаются следующие документы:

      1) ________________________________________________________________

         (указываются  вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                                переустраиваемое и (или)

____________________________________________________ на ________ листах;

      перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или

                         нотариально заверенная копия)

      2) проект   (проектная   документация)    переустройства   и  (или)

перепланировки жилого помещения на ___________ листах;

      3) технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ____________ листах;

      4) заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на _________ листах;

      5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи   нанимателя   на   переустройство  и  (или)  перепланировку жилого

помещения, на ________ листах (при необходимости);

      6) иные документы: ________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

      Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"____" ______ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ______ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ______ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ______ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

      <*> При   пользовании   жилым   помещением  на  основании  договора

социального  найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным   в

договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым   помещением  на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме  "____" __________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления  ___________________________

Выдана расписка в получении документов  "___" ______ 20__ г. N ___

Расписку получил  "____" __________ 20__ г. __________________

                                           (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

       (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

                                                _________________________

                                                         (подпись)

Мэр АМО

А.П.Козлов