Приложение 1. Направление для получения медицинских услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению о порядке получения

медицинской помощи застрахованными

в системе обязательного медицинского страхования

гражданами в случае оказания медицинской помощи

одновременно в нескольких медицинских организациях

                           Направление N ______                          

                     для получения медицинских услуг                     

от "____" _____________ 20_____ г.

_________________________________________________________________________

                          (Фамилия, имя, отчество)

Дата _______ Месяц _______ Год рождения _________ Пол _________ м/ж______

Рабочий, домашний телефон _______________________________________________

Регистрация по месту жительства _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страховой полис серия ____________________ N ____________________________

Страховая компания (наименование)

_________________________________________________________________________

Наименование   территориального   лечебно-профилактического  учреждения

(далее - ЛПУ) по месту прикрепления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование направившего ЛПУ

_________________________________________________________________________

Направлен(а) на:

1) консультацию (вписать специалистов) __________________________________

_________________________________________________________________________

2) исследование (указать вид исследования) ______________________________

_________________________________________________________________________

Цель консультации (и, или) исследования (нужное обвести):

      01 - дообследование при неясном диагнозе;

      02 - уточнение диагноза;

      03 - для коррекции лечения;

      04 - дообследование для госпитализации;

      05 - и прочие цели (нужное вписать) _______________________________

Диагноз направившего ЛПУ:

(диагноз, код диагноза в соответствии с МКБ-10)

Основной ________________________________________________________________

_________________________________________/______________________________/

Сопутствующий ___________________________________________________________

_________________________________________/______________________________/

Выписка из истории болезни:

(данные анамнеза, клиники, обследования и проведенного лечения) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач

_________________________________________________________________________

(Фамилия, И.О.)

подпись

Телефон ______________________

"______" ______________________ 200____ г.

Руководитель направившего ЛПУ

_______________________________________________

Место печати

направившего ЛПУ

Согласие    пациента   на   передачу   сведений  электронной  почтой  для

осуществления предварительной записи и передачи заключения:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.

подпись