Приложение 1. Положение о порядке получения медицинской помощи застрахованными в системе обязательного медицинского страхования гражданами в случае оказания медицинской помощи одновременно в нескольких медицинских организациях

Приложение 1

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области и Территориального фонда

обязательного медицинского страхования

граждан Иркутской области

от 1 июля 2010 г. N 280-МПР/27

Положение

о порядке получения медицинской помощи застрахованными

в системе обязательного медицинского страхования гражданами

в случае оказания медицинской помощи одновременно

в нескольких медицинских организациях

С изменениями и дополнениями от:

20 ноября 2012 г.

1. Медицинская организация обязана информировать застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) о доступности и бесплатности для них медицинских услуг в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - программа ОМС).

2. Медицинская организация оказывает застрахованным гражданам в системе ОМС бесплатную лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) надлежащего качества в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи. При невозможности оказать медицинские услуги согласованного вида, объема, и/или стандарта, медицинская организация обязана обеспечить застрахованных граждан такой помощью в другой медицинской организации, или путем привлечения соответствующего специалиста.

3. Все расходы за диагностическое обследование и другие лечебно-профилактические мероприятия в рамках программы ОМС проводимые пациенту в соответствии со стандартами медицинской помощи, включены в тариф профильного отделения стационара и посещения.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области и Государственного учреждения территориального фонда обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области от 20 ноября 2012 г. N 218-МПР/58 в пункт 4 настоящего Положения внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после официального опубликования названного приказа и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2012 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

4. Не допускается выставление счета на оплату в страховую медицинскую организацию за оказанные амбулаторно-поликлинические услуги, оказанные пациенту в период стационарного лечения. Установленный факт одновременного оказания стационарных и поликлинических медицинских услуг одному и тому же застрахованному расценивается как факт предъявления "двойной оплаты".

Допускается оплата амбулаторно-поликлинических услуг в период стационарного лечения при наличии направления установленного образца только при оказании:

- стоматологических услуг по экстренным показаниям в амбулаторно-поликлиническом учреждении;

- высококвалифицированных диагностических, консультативных и лечебных медицинских услуг, оказанных пациенту в ГУЗ "Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр", поликлиниках ГУЗ Иркутская ордена "Знак почета" областная клиническая больница, ГУЗ "Иркутская государственная областная детская клиническая больница" для пациентов находящихся на стационарном лечении в других медицинских организациях при невозможности их получения в своей медицинской организации или в других медицинских организациях;

- специализированных медицинских услуг беременным женщинам в женских консультациях в период их стационарного лечения в отделениях не гинекологического профиля;

- специализированных, медицинских услуг в ГУЗ "Областной онкологический диспансер" в период стационарного лечения пациента не в ГУЗ "Областной онкологический диспансер";

- консультативно-диагностических услуг по экстренным показаниям в приемном отделении многопрофильной больницы при отсутствии данного вида помощи в медицинской организации;

- планового амбулаторного гемодиализа, проведенного пациентам, включенным в списки пациентов, получающих плановый амбулаторный диализ в негосударственном учреждении здравоохранения Научно-исследовательском Институте Клинической Медицины, обществе с ограниченной ответственностью "Б. Браун Авитум Руссланд Клиникс", областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Областная больница N 2";

- высококвалифицированных диагностических медицинских услуг, оказанных пациенту в МАНО "Лечебно-диагностический центр" г.Ангарск в период стационарного лечения пациента не в МАНО "Лечебно-диагностический центр";

5. Обоснованность направления на оказание медицинских услуг в другую медицинскую организацию в период стационарного лечения, а следовательно обоснованность предъявления и оплата# реестров обеих медицинских организаций надлежит устанавливать путем проведения страховой медицинской организацией (ГУ ТФОМС граждан Иркутской области) медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

6. В период стационарного лечения случаи направления застрахованных граждан на проведение лабораторных, функциональных, инструментальных исследований и консультаций по направлению установленного образца в пределах квот в разрезе страховых медицинских организаций в ГУЗ "Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр", ГУЗ Иркутская ордена "Знак почета" областная клиническая больница, ГУЗ "Иркутская государственная областная детская клиническая больница", Клиники ГОУ ВПО "Иркутский государственный университет Федерального агентства по здравоохранению и социального# развитию" и другие медицинские организации, не имеющие прикрепленного населения, при имеющейся возможности их проведения в своей медицинской организации, рассматриваются как необоснованные. При этом на основании акта медико-экономической экспертизы страховой медицинской организацией оплата счета медицинской организации необоснованно направившей гражданина может быть частично отклонена с направившей медицинской организации (п.4.3.1. Положения о системе контроля качества медицинской помощи в медицинских организациях Иркутской области, утвержденного приказом Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области и ГУ ТФОМС граждан Иркутской области от 17.12.2003 г., N 759/115).

7. Для больных круглосуточного стационара, день поступления и день выписки считается за 1 койко-день, следовательно:

- случай выписки пациента из стационара, с последующей госпитализацией в этот же день в другой стационар, или в этот же стационар, но в другое отделение, не квалифицируется случаем нахождения больного в один день в разных стационарах и не расценивается фактом двойной оплаты;

- медицинские услуги, оказанные пациенту в амбулаторно-поликлиническом учреждении, подлежат оплате, несмотря на последующую госпитализацию пациента в тот же день в стационар, либо в день выписки из стационара.

8. Для получения медицинских услуг, пациенту выдается направление установленного образца по прилагаемой форме (Приложение 1 к настоящему Положению).