Глава 2. Порядок организации и проведения цитологического скрининга (п.п. 7-16)

Глава 2.
Порядок организации
и проведения цитологического скрининга

7. Скрининг рака шейки матки предусматривает три этапа:

а) I этап (популяционный скрининг) - деление на подгруппы здоров/болен на основании визуальных осмотров;

б) II этап (диагностический скрининг) - деление на подгруппы по степени онкологического риска на основании данных дообследования:

фоновые заболевания;

предрак;

рак;

в) III этап - формирование групп диспансерного наблюдения для мониторинга и коррекции по нозологическому принципу.

8. Основными действующими структурными элементами в скрининге рака шейки матки являются:

а) фельдшерско-акушерский пункт сельского врачебного участка;

б) смотровой кабинет амбулаторно-поликлинического учреждения;

в) женская консультация амбулаторно-поликлинического учреждения;

г) централизованная цитологическая лаборатория.

9. Профилактическое обследование должно носить массовый характер. Для обеспечения максимального охвата женщин обследованием структуры, участвующие в скрининге рака шейки матки, должны работать на протяжении полного рабочего дня учреждения, в котором они размещены, а часы их работы должны совпадать по времени.

10. Посещаемость обеспечивается:

а) наличием на ФАПе, в поликлинике информации о необходимости профилактического обследования (в доступном месте должны быть размещены объявления о необходимости обследования, месте его проведения и часах работы);

б) направлением пациентов поликлиники в смотровой кабинет работниками регистратуры, участковыми врачами и специалистами различного профиля (участковые медицинские сестры и сестры, работающие с врачами-специалистами, подготавливая амбулаторные карты к приему, должны обращать внимание на наличие отметки о прохождении обследования в смотровом кабинете и направлять в него женщин, не имеющих в амбулаторной карте такой отметки);

в) активным приглашением женщин для обследования, которое осуществляется через участковую службу вызовом лиц, обслуживаемых данной поликлиникой, по телефону или письменным приглашением;

г) проведением санитарно-просветительной работы акушерками кабинета ФАПа с распространением в зоне обслуживания буклетов и санбюллетений# о необходимости прохождения скрининга.

11. Скринингу на рак шейки матки подлежат женщины от 18 лет (или с момента начала половой жизни) и далее все возрастные группы один раз в 3 года.

Скринингу не подлежат женщины, у которых уже имеется диагноз заболеваний женской половой сферы и те, которые состоят на учете у врача-гинеколога или онкогинеколога.

12. Алгоритм скрининга заболеваний шейки матки включает:

а) опрос

(прежде чем начать осмотр женщины, акушерка проводит краткий опрос, обращая внимание на появление слабости, утомляемости, снижение аппетита; при опросе следует обращать внимание на нарушение менструального цикла, наличие или появление боли и кровянистых выделений в межменструальном периоде, в менопаузе, при половых контактах);

б) осмотр в зеркалах

(осмотр живота проводится в положении женщины, стоя и лежа, пальпация - в положении лежа на кресле: следует обращать внимание на величину и форму живота, и состояние пупка; увеличение живота, распластанная форма его могут быть признаками асцита; при пальпации могут быть обнаружены опухолевые образования в верхних или нижних отделах живота, а также в области пупка.

Шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами Симса и подъемниками: при осмотре определяют величину, форму шейки матки, состояние ее слизистой и слизистой стенок влагалища; наличие каймы или очагов гиперемии вокруг наружного зева шейки матки обозначается как "эрозия"; обнаружение белых налетов и бляшек свидетельствует о лейкоплакии; при осмотре могут быть выявлены полиповидные образования, выступающие из наружного зева - полипы шейки матки; кровоточивость слизистой, кратерообразное углубление, опухолевые образования, напоминающие цветную капусту, характерны для рака шейки матки. При выявлении визуально патологии шейки матки соскоб для цитологического исследования не берется, а пациентка направляется к гинекологу);

в) бимануальное исследование

(при двуручном гинекологическом исследовании следует обращать внимание на величину и форму шейки матки, ее плотность, величину, форму, консистенцию и подвижность матки, положение матки в малом тазу; увеличение и плотная консистенция шейки матки, смещение матки к одной из стенок таза и ограниченность ее подвижности, укорочение и уплотнение сводов влагалища могут быть признаками рака шейки матки; увеличение матки, неровная, узловатая поверхность ее обычно характерны для фибромиомы);

г) цитологическое исследование соскобов с шейки матки и из цервикального канала (во время осмотра шейки матки производят забор материала для цитологического исследования: непременным условием получения клеточного материала для цитологической диагностики является взятие мазков до бимануального исследования. У женщин репродуктивного периода мазки необходимо брать не ранее, чем на 5 день менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до конца менструации. Нельзя брать мазки в течение 24 часов после полового сношения, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов. При наличии клинической картины кольпита или обнаружения патологической флоры в мазке требуется проведение противовоспалительной терапии с повторным взятием мазка.

Учитывая отсутствие видимой патологии, материал берется со всей поверхности шейки матки и из цервикального канала. В связи с тем, что рак чаще всего развивается в месте соединения плоского эпителия влагалищной порции шейки матки с Цилиндрическим эпителием цервикального канала по периметру маточного зева, "зоны превращения", соскоб для забора материала должен обязательно включать эту зону и эпителий цервикального канала.

Эта зона у женщин после 40 лет, а также после диатермокоагуляции и криодеструкции уходит в цервикальный канал на 2,5 см выше наружного маточного зева, что диктует необходимость забора материала для цитологического исследования из цервикального канала на глубину не менее 2,5 см.

У всех женщин с визуально нормальной шейкой матки берут мазки методом поверхностного соскоба, который производят одноразовой цервикс-щеточкой типа "cervix brush" (рис.1) или "cyto brush. Это одноразовый инструмент, который изготавливается из полиэтилена и имеет общую длину 20 см. Верхняя часть цервикс-щеточки, используемая для сбора клеток, представляет собой мягкую и гибкую щеточку, которая состоит из 57 полукруглых пластиковых щетинок различной длины. По форме верхняя часть щеточки соответствует контурам шейки матки, а самые длинные средние щеточки захватывают достаточно глубокие участки цервикального канала. Более короткие, боковые ворсинки предназначены для соскоба клеток с поверхности шейки матки и с зоны перехода плоского эпителия шейки матки в цилиндрический эпителий цервикального канала. Гибкость ворсинок щеточки позволяет собрать клетки со всей поверхности шейки матки и предотвращает повреждение ее тканей.)

"Цервикс-щеточка типа ("cervix brush")"

"Цервикс-щеточку направляют в цервикальный канал"

"Круговые движения цервикс-щеточкой"

"Содержимое цервикс-щеточки наносят на предметное стекло"

д) кольпоскопию и ультразвуковое исследование органов малого таза (по медицинским показаниям).

Методика забора материала. При визуально нормальной шейке матки необходимо оценить количество слизи на поверхности шейки матки. При значительном количестве слизи ее осторожно удаляют, промокая мягким ватным тампоном. Упаковка цервикс-щеточки вскрывается, щеточка вводится во влагалище под контролем глаза, и ее конус осторожно направляется в цервикальный канал, (рис.2). После введения конуса щеточки в цервикальный канал щеточка прижимается к поверхности шейки и производится 5 полных круговых движений - трижды по часовой стрелке и дважды против часовой стрелки (рис.3). Очень важно правильно ввести конус щеточки в цервикальный канал, так как от введения конуса щеточки в цервикальный канал зависит качество взятия соскоба. Далее щеточка удаляется из влагалища, ее содержимое наносится на предметное стекло линейным движением вдоль стекла, используя обе стороны щеточки (рис.4). При окраске по Паппаниколау мазок фиксируется, при других окрасках фиксация не требуется, (мазки высушиваются на воздухе). Предметные стекла для цитологического исследования должны быть без царапин, заготавливаются заранее в большом количестве, тщательно вымыты, обезжирены в растворе хромовокислого калия и смеси Никифорова не менее 24 ч. вытерты чистой салфеткой.

Мазок с указанием фамилии женщины с оформленным направлением в этот же или наследующий день должен быть направлен в цитологическую лабораторию. Маркировка цитологических препаратов производится простым карандашом по матовой поверхности предметного стекла или стеклографом. Направление на цитологическое исследование, прилагаемое к препарату, оформляется по форме N 446/у приказа МЗ РФ от 24.04.2003 г. N 174.

Все препараты по скринингу упаковываются отдельно, указывается наименование учреждения и ставится маркировка "Скрининг", что имеет значение для организации работы с ними в цитологической лаборатории.

Окраска мазков. Для окраски цитологических препаратов используют окраску мазков гематоксилином и эозином по ускоренной методике, а также азур - эозином в различных модификациях (приложение 6); по Романовскому, Паппенгейму, Лейшману, по Паппаниколау. Если мазки предлагается окрашивать по методу Паппаниколау, их необходимо зафиксировать влажными, сразу после получения материала (влажная фиксация).

Наиболее целесообразной следует признать окраску гематоксилином и эозином, так как она дает максимально прозрачные препараты и наиболее четкие морфологические характеристики клеток, в первую очередь структуру хроматина ядер.

Микроскопия окрашенных мазков. Прием и обработка цитологического материала проводится лаборантами. Поступившие и зарегистрированные мазки распределяются между лаборантами. Один и тот же лаборант эти мазки окрашивает кюветным (массовым) способом и микроскопирует препараты в течение дня по двухступенчатой методике (лаборант-врач) проводя первичную сортировку мазков "без патологии" и "с патологией". Отобранные "с патологией" мазки передаются на окончательный просмотр врачу. При двухступенчатой микроскопии квалифицированный лаборант за 1 рабочий день может посмотреть 70-80 мазков. Лаборант, прошедший специальную подготовку, выдает ответ о норме и таких видах патологии, как воспалительный процесс и трихомонадный кольпит.

Результаты цитологического исследования по форме N 446/У (приложение 5) поступают из лаборатории в учреждение, где был произведен забор материала и фиксируются в картотеке или журнале. В целом срок от забора материала до получения заключения не должен превышать 7 дней для лечебно-профилактических учреждений города, где имеется цитологическая лаборатория и не более 30 дней для отдаленных районов области (края, республики). Результаты цитологического исследования гинекологического мазка отражаются в виде стандартных ответов:

цитограмма без особенностей (для репродуктивного возраста) в мазках обнаруживают клетки плоского эпителия, единичные группы клеток цилиндрического эпителия и метаплазированного эпителия, небольшое число лейкоцитов, палочковую/смешанную микрофлору;

цитограмма соответствует возрастным изменениям слизистой оболочки в мазках может быть обнаружен различный клеточный состав клетки плоского эпителия, преимущественно промежуточного слоя, клетки всех слоев плоского эпителия, часть клеток с признаками атрофии, разрушенные клетки в виде "голых ядер", гистиоидные и/или лимфоидные элементы, скудная микрофлора;

цитограмма соответствует пролиферации (гиперплазии)железистого эпителия в мазке из эндоцервикса обнаруживают клетки пролиферирующего цилиндрического эпителия без элементов воспалительного инфильтрата с примесью клеток плоского и метаплазированного эпителия;

цитограмма соответствует гиперкератозу плоского эпителия в мазке обнаруживают пласты чешуек плоского эпителия, клетки плоского эпителия, смешанную микрофлору;

цитограмма соответствует воспалительному поражению слизистой оболочки в мазке обнаруживают клетки плоского и метаплазированного эпителия, большое число элементов воспалительного инфильтрата, обильную микрофлору. Необходимо указать этиологический срактор (возбудитель) воспаления (напр. Candida alb, трихомонады, герпетическая инфекция, подозрение на хламидийную или папилломавирусную инфекцию и т.д), а также степень выраженности воспалительного процесса;

цитограмма соответствует бактериальному вагиниту в полученном материале обнаруживают клетки плоского эпителия ("ключевые клетки") с обильной условно-патогенной микрофлорой. Лейкоциты и лактобактерии отсутствуют;

цитограмма соответствует атрофичеокому (возрастномукольпиту#) в полученном материале обнаруживают клетки различных слоев плоского эпителия, часть клеток с признаками атрофии, большое число дегенеративно измененных элементов воспалительного инфильтрата, скудную микрофлору, детрит;

цитограмма соответствует нерезко выраженным изменениям клеток плоского эпителия - легкой дисплазии или изменениям, возможно связанным с папилломавирусной инфекцией в мазках среди клеток неизмененного плоского эпителия обнаруживают полиморфные клетки плоского эпителия с укрупненными ядрами, встречаются двуядерные клетки "койлоциты", дискератоциты, небольшое число лейкоцитов, микрофлора скудная;

цитограмма соответствует выраженным изменениям клеток плоского эпителия - умеренной дисплазии, тяжелой дисплазии степень выраженности дисплазии уточняют в зависимости от выраженности атипии клеток;

цитограмма соответствует раку плоскоклеточному, плоскоклеточному с ороговением, раку из мелких клеток, аденокарциноме;

другие типы цитологических заключений в эту рубрику могут войти такие редкие цитологические заключения, как цитограмма не противоречит клиническому диагнозу "полип", "эндометриоз".

дополнительные уточнения при обнаружении единичных атипических клеток неопределенного происхождения необходимо немедленно повторить исследование; при наличии выраженного воспаления, повторить исследование после противовоспалительной терапии; при повторном обнаружении таких клеток и отрицательном кольпоскопическом и гистологическом исследовании повторить исследование через 3,6 и 12 мес.

При ответе "воспалительный процесс", "легкая дисплазия" и другие неопухолевые процессы заключение отправляется акушеркой в женскую консультацию. При цитологическом заключении "умеренная дисплазия", "тяжелая дисплазия", "рак" анализы передаются акушеркой онкологу, а при заключении "цитограмма без особенностей" его передают в регистратуру поликлиники для помещения в амбулаторную карту.

13. О результатах скрининга акушерка извещает женщину, В задачу акушерки не входит установление точного диагноза заболевания. Она должна только заподозрить патологию и направить женщину к врачу на углубленное обследование.

14. При наличии патологических изменений женских половых органов больную направляют на дообследование в женскую консультацию, а при обнаружении рака или предраковых заболеваний шейки матки непосредственно в онкологический диспансер. В направлении указывается предполагаемый диагноз для целенаправленного дальнейшего обследования, а также адрес учреждения, куда больная направлена.

Женщинам, у которых при осмотре и при цигологическом исследовании соскоба с шейки матки патологии не выявлено, выдается заключение о прохождении скрининга с рекомендацией пройти очередное обследование в установленные сроки.

15. Наряду с установленной медицинской документацией для ФАПа и смотрового кабинета, женской консультации результаты осмотра женщин, прошедших скрининг, фиксируются в специальной картотеке.

Картотека необходима в связи с тем, что скринингу по выявлению заболеваний шейки матки женщины подвергаются один раз в 3 года и необходимо обеспечить четкую регистрацию проводимой работы, исключающую необоснованное взятие соскоба и не в установленные сроки.

Картотека позволяет наглядно контролировать число женщин, прошедших осмотр, от общего числа подлежащих осмотру, активно вызывать женщин на профилактическое обследование и регулировать поток посещаемости. Картотека создается на основании списка женщин, составленного участковыми медицинскими сестрами, из проживающих в районе обслуживания ФАПа, поликлиники или женской консультации и подлежащих профилактическому осмотру. Проверку списочного состава и пополнение карточек на женщин следует проводить ежегодно.

Отдельно составляют списки на женщин, направляемых в женскую консультацию и онкологический диспансер.

В списки включают женщин, состоящих на диспансерном учете в женской консультации, или лечащихся по поводу предопухолевых заболеваний или доброкачественных опухолей. Список является документом, обеспечивающим преемственность между акушеркой и врачами, проводящими дообследование и лечение женщин. Не позже, чем через 1 месяц, при сдаче очередного нового списка акушерка должна получить предыдущий с указанием даты обращения женщины для дообследования и заключительный диагноз.

16. Анализ эффективности скрининга по выявлению заболеваний шейки матки:

а) посещаемость ФАПа, смотрового кабинета выражается количеством осмотренных женщин за отчетный период и зависит от ежедневной нагрузки. Анализируя посещаемость, следует обратить внимание на возрастной состав обследованных женщин, учитывая, что злокачественные опухоли встречаются преимущественно у женщин 30 лет и старше;

б) качество цитологических препаратов способствует выявлению ранних форм рака шейки матки. К этому показателю относятся данные цитологической лаборатории о качестве взятых акушеркой мазков с шейки матки. Важным показателем правильности взятия материала для цитологического исследования является соответствие следующим критериям:

пациент и материал соответствующим образом идентифицированы;

имеются необходимые клинические данные;

материал технически может быть интерпретирован (не более чем 50% всех клеток скрытые воспалением, детритом или кровью);

имеются свидетельства, что материал был собран с зоны трансформации (имеется цилиндрический или метаплазированный плоский эпителий).

Цитологический материал может быть признан неудовлетворительным для исследования, если отсутствует идентификация пациента, стекло треснуто или разбито, имеется недостаточное количество клеток (менее 10% поверхности стекла покрыто четко различимыми эпителиальными клетками), 75% и более эпителиальных клеток четко не визуализируются из-за наличия крови, воспаления, утолщенных областей, артефактов из-за высушивания на воздухе, инородных объектов, недостаточной фиксации;

в) показателем контроля эффективности работы как ФАПа, смотрового кабинета, так и лечебно-профилактических учреждений, куда женщин направляют на дообследование, является процент женщин, привлеченных к дообследованию;

г) показатель выявляемости предопухолевых заболеваний и рака шейки матки. Этот показатель выражается процентом больных с предопухолевыми заболеваниями и раком шейки матки, выявленных на ФАПе, в смотровом кабинете, женской консультации за отчетный период, по отношению ко всем женщинам, прошедшим обследование;

д) важным показателем эффективности системы скрининга является динамика основных показателей при раке шейки матки.