Глава 2. Функции смотрового кабинета (п.3)

Глава 2.
Функции смотрового кабинета

3. Смотровой кабинет осуществляет:

а) доврачебный опрос пациентов

Примечание:

Прежде чем начать осмотр пациента, медицинский работник проводит краткий опрос, обращая внимание на появление слабости, утомляемости, снижение аппетита, наличие болевых ощущений в животе или поясничной области, в молочной железе. Появление этих признаков может указывать на заболевание раком желудка, яичников и молочной железы у женщины и др.

При жалобах на осиплость голоса и кашель, которые не очень беспокоят пациента, можно заподозрить рак гортани или легких, а при малейших затруднениях проглатывания твердой пищи - рак пищевода или кардиального отдела желудка.

Медицинский работник выясняет, нет ли у пациента "ранок" во рту, острых краев обломанных зубов, травмирующих язык и слизистую оболочку полости рта; нет ли увеличивающихся родимых пятен или родинок, изъязвлений кожи; нет ли выделений из сосков. При опросе следует обращать внимание на нарушение у женщин менструального цикла, наличие и появление болей и атипичных кровяных выделений межменструальном периоде и в менопаузе. Отмечается также наличие запоров чередование запоров с поносами, слизи и кровяных выделений из прямой кишки увеличение живота, уменьшение количества мочи.

При проведении в поликлинике анкетирования медицинский работник смотрового кабинета заносит акушерско-гинекологический анамнез в анамнестическую карту;

б) проведение профилактического осмотра пациентов, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение на предмет раннего выявления хронических, предопухолевых и опухолевых заболеваний визуальных локализаций

Примечание:

Профилактический осмотр женщин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию молочных желез, осмотр и пальпацию области щитовидной железы, осмотр и пальпацию живота, периферических лимфоузлов, осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища, бимануальное обследование матки и придатков, пальцевое обследование прямой кишки.

Профилактический осмотр мужчин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию области наружных половых органов, области грудных желез, щитовидной железы, живота, периферических лимфоузлов, пальцевое обследование прямой кишки и области предстательной железы;

в) обязательное взятие у всех женщин, обратившихся в кабинет, мазков с цервикального канала шейки матки и направляет их в цитологическую лабораторию для исследования (забор материала для исследования проводится специальными цервикс-щеточками)

Примечание:

Для осмотра пациент должен полностью раздеться.

Осмотр полости рта. Обследование начинают с ротовой полости. С помощью шпателя осматривают слизистую губ, щек, десен, языка. Для осмотра языка его кончик берут марлевой салфеткой и подтягивают наружу. Цель осмотра - обнаружение лейкоплакий, трещин, изъязвлений слизистой.

Лейкоплакии выглядят как белые шероховатые налеты или плотные белые бляшки, возвышающиеся над поверхностью гладкой, розовой слизистой. Чаще они располагаются на слизистой оболочке щек. Трещины и изъязвления встречаются на боковых поверхностях языка, на красной кайме нижней губы ближе к углу рта, а также на тех участках слизистой полости рта, которые постоянно травмируются острыми краями обломанных зубов и плохо подобранными протезами. Легкая ранимость и кровоточивость этих участков подозрительна по наличию предопухолевых заболеваний.

Осмотр кожных покровов. Медицинский работник последовательно осматривает кожу лица, головы, шеи, туловища и конечностей с целью выявления пигментных бородавчатых и узелковых образований, изъязвлений.

Следует обращать внимание на наличие длительно существующих гиперемированных участков кожи с шероховатой поверхностью и наклонностью к изъязвлению, которые располагаются в областях тела, подвергающихся воздействию раздражающих факторов: трение краем одежды, воздействие солнечных лучей, химических веществ и т.д. С течением времени на этих местах могут возникнуть узелковые и бородавчатые образования. Наиболее частой локализацией предрака и рака является кожа лица.

Большую опасность на наличие злокачественной пигментной опухоли кожи - меланомы - представляют собой темные и синюшно-багровые пятна и узловые образования, возвышающиеся над поверхностью кожи, склонные к увеличению и изъязвлению. Такие образования часто встречаются на коже живота, спины, нижних конечностей.

Пальпация лимфатических узлов. Медицинский работник последовательно пальпирует периферические лимфатические узлы: шейные, надключичные, подмышечные и паховые. Пальпация шейных и надключичных лимфатических узлов осуществляется в положении пациента стоя или сидя. При этом медицинский работник становится позади пациента. Пальпацию проводят двумя руками, при этом четырьмя пальцами каждой руки исследуют шейную и надключичную области, а большие пальцы рук располагаются на боковых поверхностях шеи. Пальпация подмышечных лимфатических узлов производится отдельно с каждой стороны. При этом медицинский работник стоит спереди от пациента, положив ее руку на свое плечо со стороны осмотра. Паховые лимфатические узлы пальпируют в положении пациента "лежа на кушетке".

В норме могут определяться мелкие лимфатические узлы эластической консистенции. Лимфатические узлы являются барьером на пути распространения злокачественного процесса. В них в первую очередь могут быть выявлены метастазы опухолей различных локализаций. Пораженные метастазами лимфатические узлы представляют собой плотные, часто неподвижные образования различной величины. В ряде случаев увеличение лимфатических узлов может быть проявлением лимфогранулематоза или лейкозов - системных заболеваний, поражающих весь лимфатический аппарат.

Пальпация щитовидной железы. Пальпацию щитовидной железы можно проводить, стоя спереди или сзади от пациента. При положении медицинского работника сзади от пациента пальпация осуществляется обеими руками, четырьмя пальцами обеих рук, при этом большие пальцы располагаются на боковых поверхностях шеи. При положении медицинского работника спереди от пациента пальпацию производят большими пальцами обеих рук, при этом остальные пальцы располагаются на боковых поверхностях шеи. Во время пальпации следует предложить пациенту сделать глотательное движение. При этом четко выявляются размеры и консистенция щитовидной железы.

Щитовидная железа располагается на уровне гортанных хрящей и в норме не содержит уплотнений и опухолевых образований. При наличии предопухолевых заболеваний и опухолей отмечаются диффузное или локальное уплотнение, асимметрия железы за счет увеличения правой или левой ее доли.

Обследование молочных (грудных) желез. Обследование молочных (грудных) желез включает осмотр и пальпацию их. При осмотре медицинским работником молочных (грудных) желез пациент должен поднять руки и положить их за голову. Обращают внимание на величину и форму молочных (грудных) желез, состояние кожи, сосков, ареолы. Каждую железу осматривают отдельно, придав пациенту полубоковое положение и попросив его поднять руку. Изменения легче выявляются при сравнении одной железы с другой. В норме молочные (грудные) железы имеют одинаковую величину и форму. Соски располагаются на одной линии. Трещины, мокнутия, корочки, втяжение и фиксация соска, кожа, напоминающая лимонную корку, должны рассматриваться как признаки злокачественного заболевания.

Пальпацию молочных (грудных) желез всегда осуществляют в двух положениях обследуемого: стоя и лежа. Проводят "плоской" ладонью по молочной (грудной) железе и ощупывают ее пальцами с целью выявления уплотнений и узлов в ткани молочной железы.

Ощупывать молочные (грудные) железы нужно тщательно, последовательно обследуя каждый участок. Большую отвислую грудь удобнее исследовать в положении лежа, немного повернув пациента сначала на один, а затем на другой бок Легко нажимая на сосок, медицинский работник должен выяснить, нет ли патологических выделений из соска.

В норме молочные (грудные) железы мягкие, уплотнений не содержат. Злокачественные опухоли определяются в виде плотных, хорошо отграниченных узлов или уплотнений без четких границ, часто сопровождающихся втяжением соска и фиксацией кожи. При правильной пальпации можно выявить опухоли размером до 1 см. При больших размерах молочных (грудных) желез, в которых трудно пальпаторно обнаружить опухоль, целесообразно направить пациента на маммографию (ультразвуковое исследование).

Осмотр и пальпация живота. Осмотр живота проводится в положении пациента, стоя и лежа, пальпация - в положении лежа на кушетке. Следует обращать внимание на величину и форму живота, и состояние пупка. Увеличение живота, распластанная форма его могут быть признаками асцита. При пальпации могут быть обнаружены опухолевые образования в верхних или нижних отделах живота, а также в области пупка.

Обследование женских половых органов. На гинекологическом кресле при хорошем освещении осматривают слизистую вульвы. Проводят также пальпацию наружных половых органов. Белесоватый цвет и сухость слизистой вульвы с наклонностью к образованию трещин, а также атрофия малых половых губ характерны для крауроза. Лейкоплакия выявляется в виде белых шероховатых налетов и бляшек. Эти изменения слизистой вульвы относятся к предраковым заболеваниям. Изъязвление слизистой с уплотнением ткани может быть признаком рака вульвы.

Осмотр с помощью зеркал. Шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами Симса и подъемниками. При осмотре определяют величину, форму шейки матки состояние ее слизистой и слизистой стенок влагалища. Наличие каймы или очагов гиперемии вокруг наружного зева шейки матки обозначается как "эрозия". Обнаружение белых налетов и бляшек говорит о лейкоплакии. При осмотре могут быть выявлены, образования, напоминающие цветную капусту, характерные для рака шейки матки.

Взятие мазков для цитологического исследования. Во время осмотра шейки матки производят забор мазков для цитологического исследования. У всех женщин, независимо от состояния слизистой шейки матки, берут мазки методом поверхностного соскоба, который производят шпателем Эйра. Шпатель Эйра вставляют более длинным "рожком" в цервикальный канал, производят круговое движение шпателем по часовой стрелке. Взятие материала с шейки матки должно быть бережным, без травматизации ткани. Полученный материал наносят тонким слоем на одно предметное стекло и равномерно распределяют его по поверхности тем же шпателем. Подсохший на воздухе мазок с указанием фамилии женщины с оформленным направлением в этот же день должен быть направлен в цитологическую лабораторию.

Двуручное гинекологическое исследование. При двуручном гинекологическом исследовании акушерка должна обращать внимание на величину и форму шейки матки, ее плотность, величину, форму, консистенцию и подвижность матки, положение матки в малом тазу; состояние придатков, наличие уплотнений и опухолей у стенок малого таза.

Увеличение и плотная консистенция шейки матки, смещение матки к одной из стенок таза и ограниченность ее подвижности, укорочение и уплотнение сводов влагалища могут быть признаками рака шейки матки. Увеличение матки, неровная, узловатая поверхность ее обычно характерны для фибромиомы. Опухолевые образования в области придатков и в заднем своде влагалища всегда подозрительны по наличию рака яичников.

Обследование прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки является обязательным при осмотре пациентов в смотровом кабинете. Оно может быть произведено при положении пациента на гинекологическом кресле (кушетке). Для ректального исследования используют напальчник, который надевают на указательный палец. Любые изменения стенки кишки - уплотнения, узловые образования, а также следы крови на перчатке, следует расценивать как серьезную патологию, подозрительную в отношении рака;

г) направление пациентов с выявленной патологией к врачу-специалисту для уточнения диагноза и организации лечения

Примечание:

Если пациенту в текущем году не производилась рентгеноскопия грудной клетки или флюорография, медицинский работник дает ему направление на флюорографическое исследование.

В задачу медицинского работника не входит установление точного диагноза заболевания. Он должен только заподозрить патологию и направить пациента к врачу на углубленное обследование.

При наличии патологических изменений женских половых органов больную направляют на дообследование в женскую консультацию. При выявлении патологии кожи, полости рта, щитовидной железы, лимфатических узлов, молочной (грудной) железы и прямой кишки медицинский работник направляет пациентов на обследование к хирургу городской (районной) поликлиники. Обнаружив явные опухолевые образования любого органа, медицинский работник должен направить пациента непосредственно к онкологу (в онкологический диспансер). В направлении, которое выдается пациенту, медицинский работник указывает предполагаемый диагноз для целенаправленного дальнейшего обследования, а также адрес учреждения, куда пациент направлен. Для обеспечения самостоятельного обращения пациента на дообследование необходимо четко разъяснить важность квалифицированного врачебного контроля.

Медицинский работник должен точно знать, в какое лечебное учреждение нужно направить пациента с той или иной патологией на дообследование, и кто в этом учреждении является ответственным за данный раздел работы;

д) учет и регистрацию проводимых профилактических осмотров и результатов цитологических исследований по установленным формам первичной документации

Примечание:

Результаты осмотра фиксируют в журнале ежедневного приема. В журнале заполняют следующие графы: порядковый номер в день приема, фамилия, имя, отчество пациента, возраст, адрес. В последующих графах отмечают результаты осмотра всех локализаций, подлежащих обследованию в смотровом кабинете; кожи, полости рта (сюда входит и осмотр нижней губы и языка), лимфатических узлов, щитовидной железы, молочных (грудных) желез, половых органов и прямой кишки. Отдельные графы выделяются для отметки о взятии мазков с шейки матки, ориентировочного диагноза медицинского работника и уточненного (врачебного) диагноза.

Пациентам, прошедшим обследование в смотровом кабинете, при отсутствии патологии выдают талончик с указанием даты осмотра, который пациент должен предъявить врачу или в регистратуру для вклеивания в амбулаторную карту. При обнаружении патологии талончик целесообразно маркировать красным цветом.

Регистрацию результатов профилактических осмотров отражать в картотеке. Принципиальное значение картотеки в регистрации результатов осмотра состоит в том, что она позволяет:

а) наглядно контролировать число женщин, прошедших осмотр из общего количества подлежащих осмотру;

б) активно вызывать женщин на профилактические обследования и при этом регулировать поток посещаемости смотрового кабинета;

в) контролировать и сравнивать по картам результаты ежегодных профилактических обследований для выявления визуальных локализаций рака.

Картотека смотрового кабинета создается на основании списка женщин 30 лет и старше, проживающих в районе обслуживания поликлиники, и подлежащих осмотрам. Списки составляются участковыми медицинскими сестрами или медицинской общественностью в контакте с отделением профилактики. Карточки хранятся в смотровом кабинете в специальных ящичках или шкафчике, разложенные по участкам в алфавитном порядке. Проверку списочного состава и пополнение карточек на женщин, достигших 30 лет, следует проводить ежегодно.

Карточки разделяют на две основные группы:

а) карточки пациентов, не прошедших осмотра в текущем году;

б) карточки прошедших обследование в текущем году.

Карточки прошедших обследование пациентов целесообразно разделить на две группы:

а) карточки тех, у кого патология не выявлена;

б) карточки тех, у кого выявлена патология.

В этой группе выделяются карточки со сверенным, "уточненным" диагнозом. При выявлении рака они маркируются красным цветом.

В начале каждого года все карточки должны стоять под рубрикой "подлежащих осмотру", за исключением карточек тех пациентов, у которых ранее был выявлен рак. Эти больные подлежат наблюдению онкологом.

По картотеке медицинский работник контролирует посещение пациентами смотрового кабинета. В случае плохого посещения он информирует об этом участкового врача, приглашает пациентов на осмотр по телефону или открыткой. На лицевой стороне карточки в таких случаях фиксируют активный вызов.

По окончании рабочего дня на основании карт составляется сводка о проделанной работе.

Карты пациентов, у которых при осмотре патологии обнаружено не было переносятся в группу прошедших обследование в текущем году. В этих картах после получения заключения из цитологической лаборатории делается отметка о результатах исследования.

При выявлении патологии карту переставляют в особый ящик. По этим картам медицинский работник контролирует обращение пациентов к врачу. После уточнения диагноза врачом заключительный диагноз выносится на лицевую сторону карты. Если пациенты проживают в районе обслуживания поликлиники, но не зарегистрированы в картотеке, медицинский работник должен заполнить на них карты. Результаты обследования женщин моложе 30 лет фиксируют в журнале.

Направление на цитологическое исследование при первичном профилактическом осмотре оформляется на белом бланке, при повторных - на цветном. Повторным профилактическим осмотром считается осмотр, проведенный через год после первичного.

Результат цитологического анализа поступает из лаборатории в смотровые кабинеты, и медицинские работники отмечают его в карте смотрового кабинета (при наличии картотеки) или в журнале.

При ответе "эрозия", "воспаление", "легкая дисплазия", "умеренная дисплазия" и другие неопухолевые процессы заключение отправляется медицинским работником в женскую консультацию. При цитологическом заключении "тяжелая дисплазия", "подозрение на рак" и "рак" анализы передаются из смотрового кабинета в женскую консультацию или онкологу (в онкологический диспансер). Цитологические заключения "цитограмма без особенностей" передаются медицинским работником в регистратуру поликлиники для внесения в амбулаторные карты;

е) проведение санитарно-просветительской работы среди граждан, посещающих амбулаторно-поликлиническое учреждение

Примечание:

Для этого участковые врачи и специалисты различного профиля на приеме, а также в лекциях и беседах для населения по различным вопросам должны объяснять пациентам важность профилактического обследования в смотровом кабинете ввиду бессимптомного течения начальных злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний, лечение которых предотвращает развитие рака. Важная роль в разъяснительной работе о важности профилактических обследований принадлежит работникам кабинета пропаганды здорового образа жизни, отделения (кабинета) профилактики амбулаторно-поликлинических учреждений.

Целесообразно осветить задачи и смысл работы смотрового кабинета в санитарно-просветительном бюллетене, который вывешивается на том этаже поликлиники, где ведется основной прием. В холлах поликлиники на столах должны лежать памятки и брошюры о ранней диагностике рака и назначении смотрового кабинета.