Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 29 июля 2010 г. N 271-МПР

Приложение 2

к Порядку

предоставления отдельным категориям граждан

меры социальной поддержки по обеспечению протезами

(кроме зубных протезов и эндопротезов)

и ортопедической обувью

                                    Акт                                  

                комиссионного обследования сведений о доходах            

                               и составе семьи                           

                                          "____" ______________ 20____ г.

      Нами ______________________________________________________________

                                (Ф.И.О., должность)

      ___________________________________________________________________

составлен  акт  комиссионного  обследования  сведений о составе и доходах

                         семьи (доходах гражданина)

      Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________

      Дата рождения _____________________________________________________

      В ходе обследования установлено:

      Место жительства (место пребывания) _______________________________

      Состав семьи ______________________________________________________

      Доход семьи _______________________________________________________

      Жилищно-бытовые условия получателя меры социальной поддержки ______

      ___________________________________________________________________

      Дополнительные сведения ___________________________________________

      ___________________________________________________________________

      Заключение ________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      Подпись членов комиссии:

      1. ______________________________   __________________

               (Ф.И.О., должность)              Подпись

      2. ______________________________   __________________

               (Ф.И.О., должность)              Подпись

      3. ______________________________   __________________

               (Ф.И.О., должность)              Подпись