Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 29 июля 2010 г. N 270-МПР

Приложение 2

к Положению

о порядке выдачи бесплатных талонов

на предоставление натурального набора продуктов

и порядке организации деятельности специальных пунктов

питания для беременных женщин, кормящих матерей,

а также детей в возрасте до трех лет

                            Примерная форма                              

                           Бесплатного талона                            

                на получение натурального набора продуктов               

Беременной женщине, кормящей матери _____________________________________

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Ребенку (1-го года жизни, 2-го - 3-го года жизни, с фенилкетонурией)

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

Адрес места жительства (женщины/ребенка) ________________________________

_________________________________________________________________________

Основание выдачи бесплатного талона: ____________________________________

                           (дата и N правового акта о назначении питания)

Наименование продуктов __________________________________________________

Срок назначения питания _________________________________________________

Количество предоставления продуктов _____________________________________

Дата выдачи бесплатного талона __________________________________________

Ф.И.О, должность, подпись специалиста, выдавшего талон

_________________________________________________________________________

Корешок талона

Беременной женщине, кормящей матери _____________________________________

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Ребенку (1-го года жизни, 2-го - 3-го года жизни, с фенилкетонурией)

(нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

проживающей (его) по адресу: ____________________________________________

выдано полноценное питание ______________________________________________

                                        (наименование питания)

в количестве ____________________________________________________________

Получено:

Дата ______________________   Подпись получателя ________________________