Приложение 1

Приложение 1

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 29 июля 2010 г. N 270-МПР

Приложение 1

к Положению

о порядке выдачи

бесплатных талонов на предоставление

натурального набора продуктов и порядке

организации деятельности специальных пунктов

питания для беременных женщин,

кормящих матерей, а также детей

в возрасте до трех лет

      В    управление    министерства    социального    развития,   опеки

      и попечительства Иркутской области

      ___________________________________________________________________

      от гр. ___________________________________________________________,

              фамилия, имя, отчество получателя (законного представителя)

      проживающей (его) по адресу: ______________________________________

      ___________________________________________________________________

      номер телефона ________________________________

                                 Заявление                               

             о назначении питания и выдаче бесплатного талона            

                 на получение натурального набора продуктов              

      Прошу  в  соответствии  с  Законом  Иркутской области от 17 декабря

2008 года N 118-оз "О порядке обеспечения полноценным питанием беременных

женщин,  кормящих  матерей,  а  также  детей в возрасте до трех лет через

специальные  пункты  питания  по  заключению  врачей в Иркутской области"

назначить  питание  и  выдать  бесплатный талон на получение натурального

набора продуктов мне как ________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (беременной женщине, кормящей матери, законному представителю ребенка

        в возрасте до трех лет (мать, отец, др.) - нужное указать)

      Фамилия, имя, отчество ребенка: ___________________________________

      ___________________________________________________________________

      Дата рождения ребенка: ____________________________________________

      Способ получения бесплатного талона: ______________________________

      ___________________________________________________________________

       (личное вручение, направление с уведомлением о назначении питания)

Дата __________________

Подпись ____________________

_________________________________________________________________________

N регистрации заявления _____ Дата регистрации заявления ____________

Подпись специалиста, принявшего заявление ______________