Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту

"Прием документов на оплату дополнительного

оплачиваемого отпуска гражданам,

подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,

гражданам, подвергшихся воздействию радиации

вследствие ядерных испытаний

на Семипалатинском полигоне и гражданам

из подразделений особого риска"

                           Начальнику управления

                           Министерства социального развития,

                           опеки и попечительства Иркутской области

                           по социальному развитию _______________ района

                           ____________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                           ____________________________________________

                               (серия и N удостоверения, дата выдачи)

                           проживающего ______________________________

                           ____________________________________________

                             Заявление                                   

      Я, ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

      проживающий (ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

      указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                     фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

      прошу,  произвести мне оплату дополнительного оплачиваемого отпуска

      по категории

      ___________________________________________________________________

       (указать категорию лица, имеющего право на получении компенсации)

      в соответствии с:

      Законом   Российской   Федерации   от 15  мая  1991  года  N 1244-1

      (ред.   от  14  июля  2008  года)   "О  социальной  защите граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на  Чернобыльской

АЭС",

      Федеральным  законом  от 10.01.2002  N 2-ФЗ  (ред.  от  29.12.2004)

"О социальных гарантиях гражданам, подвергшихся радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

      Обязуюсь   сообщать  в  течение  14  дней  с  момента   наступления

обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты  компенсации  (в том числе

в случае снятие с регистрационного учета по месту жительства (пребывания,

фактического проживания).

      Уведомление  о  включении  в  список  получателей компенсации прошу

выслать /не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: ____________________

_________________________________________________________________________

      Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

      1) организацию федеральной почтовой связи;

      2) кредитую# организацию.

      Сообщаю реквизиты моего счета _____________________________________

      в отделении N ___________ филиала N _______________________________

      банка _____________________________________________________________

      (наименование банковской организации для перечисления компенсации).

"____" ______________ 20____ г.

Подпись заявителя ___________________

      Даю согласие ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование территориального подразделения, адрес)

на  обработку  содержащихся  в настоящем  заявлении  персональных данных,

то  есть  их  сбор,  систематизацию,   накопление,  хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

      Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи   заявления  об отзыве настоящего

согласия.

_________________	_________________________	_____________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(фамилия, инициалы заявителя)

      К заявлению прилагаются:

      1) _______________________________________________________________;

      2) _______________________________________________________________;

      3) _______________________________________________________________.

      Регистрационный номер заявления: __________

      Дата приема заявления: "____" ____________ 20____ г.

      Подпись специалиста ________________

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                              Расписка                                   

      От ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

принято заявление и следующие документы:

      1) _______________________________________________________________;

      2) _______________________________________________________________;

      3) _______________________________________________________________.

      Регистрационный номер заявления: __________

      Дата приема заявления: "____" ____________ 20____ г.

      Подпись специалиста ________________

      Тел.: ___________________________