Приложение N 2. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                 Заявление                               

    о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома  

	Начальнику управления Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по ____________________________ району
	от гражданина (ки) _________________________
	(ф.и.о.)
	___________________________________________,
	проживающего(ей) по адресу: ________________
	___________________________________________,
	____________________________________________
	(данные документа, удостоверяющего
	____________________________________________
	личность заявителя,
	____________________________________________
	серия, номер, кем и когда выдан)

      Прошу  выплатить  мне  как члену семьи военнослужащего, потерявшему

кормильца,  в  соответствии  с пунктом 2 статьи 24 Федерального закона "О

статусе  военнослужащих"  и  постановлением   Правительства    Российской

Федерации  от  27  мая  2006  г. N 313 "Об утверждении Правил обеспечения

проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей

военнослужащих,  потерявшим  кормильца"  средства  на  проведение ремонта

принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу ________________

      С  Федеральным  законом  "О  статусе  военнослужащих"  и  Правилами

обеспечения  проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих

членам  семей   военнослужащих,   потерявшим   кормильца,   утвержденными

постановлением   Правительства   Российской   Федерации от 27 мая 2006 г.

N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.

      Подтверждаю,    что    сведения,    сообщенные   мной    и    всеми

нижеподписавшимися   членами   семьи,  в  настоящем  заявлении  точны   и

исчерпывающи.

Денежные средства прошу перечислить _____________________________________

                                  (указываются банковские реквизиты счета

     ______________________________________________________________.

     в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

     Состав  семьи  (заполняется  на  каждого члена семьи, имеющего право

на  получение  средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома,

принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

1) __________________________________ ___________________________________

           (степень родства)                        (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность     ___________________________________

серия ___________________________     N _________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________     ___________________________________

              (дата)                         (подпись члена семьи)

2) ______________________________     ___________________________________

         (степень родства)                         (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность     ___________________________________

серия ___________________________     N _________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________     ___________________________________

              (дата)                         (подпись члена семьи)

3) ______________________________     ___________________________________

         (степень родства)                         (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность     ___________________________________

серия ___________________________     N _________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________     ___________________________________

              (дата)                         (подпись члена семьи)

Даю согласие  ___________________________________________________________

                    (наименование управления министерства, адрес)

на  обработку  содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  распространение  (в том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

____________________ ______________________ _____________________________

        (дата)          (подпись заявителя) (фамилия, инициалы заявителя)

      К заявлению прилагаются:

      1) _______________________________________________________________;

      2) _______________________________________________________________;

      3) _______________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления: "__" ______ 20___ г. Подпись специалиста _________

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

От __________________________________________ принято заявление документы

      (фамилия, имя, отчество заявителя)

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления:"__" ___________ 20___ г.

Подпись специалиста _____________Тел.:______________