Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

	Начальнику управления
	Министерства социального развития,
	опеки и попечительства Иркутской области
	по _____________________ району

                                  Заявление                              

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                          фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу назначить мне компенсационные выплаты в связи с расходами по оплате

жилых   помещений,   коммунальных   и   других   видов   услуг   (далее -

компенсационные   выплаты)   по   категории  как  члену  семьи  погибшего

(умершего) военнослужащего (сотрудника федерального органа исполнительной

власти)  в соответствии с Федеральным законом от 27.05.1998 г. N 76-ФЗ "О

статусе военнослужащих" и Федеральным законом от 30.06.2002 г. N 78-ФЗ "О

денежном   довольствии   сотрудников   некоторых   федеральных    органов

исполнительной   власти,  других  выплатах  этим  сотрудникам и  условиях

перевода  отдельных  категорий  сотрудников федеральных органов налоговой

полиции и таможенных  органов Российской Федерации на иные условия службы

(работы)", постановлением Правительства Российской Федерации от 2 августа

2005 г. N 475 "О  предоставлении   членам   семей   погибших    (умерших)

военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной

власти   компенсационных   выплат  в  связи  с  расходами по оплате жилых

помещений, коммунальных и других видов услуг".

      Обязуюсь  сообщать   в   течение  14  дней  с  момента  наступления

обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты компенсации (в том числе в

случае  снятие с регистрационного  учета по месту жительства, замужество,

поступление  на учебу по очной форме обучения либо прекращения обучения и

т.д.).#

      Уведомление  о  включении  в  список  получателей компенсации прошу

выслать /не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: ____________________

      Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

      1) организацию федеральной почтовой связи;

      2) кредитую организацию.

      Сообщаю реквизиты моего счета _____________________________________

      в отделении N ____________ филиала N ______________________________

      банка _____________________________________________________________

      (наименование банковской организации для перечисления компенсации).

      Даю согласие ______________________________________________________

                         (наименование управления министерства, адрес)

на  обработку  содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

      Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

______________ ______________________ ___________________________________

    (дата)      (подпись заявителя)      (фамилия, инициалы заявителя)

      Количество  членов  семьи  погибшего  (умершего)    военнослужащего

(сотрудника федерального органа исполнительной власти): _________________

________________человек (ФИО, г.р., включая заявителя):

      1. ________________________________________________________________

      2. ________________________________________________________________

      3. ________________________________________________________________

      4. ________________________________________________________________

      Виды платежей за ________________ месяцев:

      1. Оплата жилья ___________________________________________________

      2. Очистка стоков _________________________________________________

      3. Водоснабжение __________________________________________________

      4. Отопление, горячее водоснабжение _______________________________

      5. Газоснабжение __________________________________________________

      6. Электроснабжение _______________________________________________

      7. Абонентская плата за телефон ___________________________________

      8. Абонентская плата за радио _____________________________________

      9. Абонентская плата за антенну ___________________________________

      10. Прочие расходы ________________________________________________

      К заявлению прилагаю __________________ документов:

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      Регистрационный номер заявления: ____________________

      Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ г.

      Подпись специалиста ____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

      От ________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

      принято заявление и необходимые документы:

      Регистрационный номер заявления: ___________________________

Дата приема заявления: "__" __________ 20___ г.

Подпись специалиста _______ Тел.: ________