Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 28 января 2011 г. N 6-МПР

Приложение

к Положению

о порядке предоставления меры

социальной поддержки в виде единовременной

выплаты родителям при одновременном

рождении двух и более детей

Начальнику управления министерства

социального развития, опеки и попечительства

Иркутской области по

_________________________________________________________________________

                               (наименование)

от гр. __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (полностью день, месяц и год рождения)

зарегистрирован (а) по адресу г. __________________ ул. _________________

дом ____ кв. ______

дата регистрации __________________________ номер телефона ______________

Данные паспорта заявителя:

Серия _______ N _______ выдан (кем и когда) _____________________________

_________________________________________________________________________

                          Заявление N ______

     В соответствии с Постановлением администрации Иркутской  области  от

3 декабря 2007 года N 281-па прошу предоставить меру социальной поддержки

в виде единовременной выплаты родителям при одновременном рождении двух и

более детей

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество детей, день, месяц и год рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Документы, удостоверяющие личность обоих родителей
2	Свидетельства о рождении детей

_________________________________________________________________________

Я, ________________________________________________________________

предупрежден(а)    об   ответственности   за   недостоверность  сведений,

содержащихся в представленных документах.

Я, _________________________________________________________________

сообщаю, что отец (мать) ребенка _______________________________________,

                                           (фамилия, имя отчество)

проживающий(щая) по адресу: ____________________________________________,

единовременную выплату при рождении ребенка не получал(а).

     Прошу осуществлять ежемесячную выплату пособия через банк   или иную

кредитную организацию

_________________________________________________________________________

на мой текущий счет N ______________________________.

     "_______" _________________ 20_____ г.

________________________________________

(подпись заявителя)

                             Расписка-уведомление

Документы _______________________________________________________ приняты

"____" ____________________ г.

Регистрационный N __________________.

Подпись лица, принявшего документы ______________________________________