Приложение, утв. приказом департамента социальной защиты населения Иркутской области от 6 февраля 2008 года N 87дпр. Заявление

Приложение

к Положению о порядке предоставления

меры социальной поддержки в виде

единовременной выплаты семьям

при рождении ребенка

         Начальнику управления министерства социального развития, опеки

                       и попечительства Иркутской области по

_________________________________________________________________________

                                 (наименование)

от гр. __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                      (полностью день, месяц и год рождения)

зарегистрирован (а) по адресу г. ___________________ ул. ________________

дом _________ кв. _________

дата регистрации __________________ номер телефона ______________________

Данные паспорта заявителя:

Серия _______ N _______ выдан (кем и когда) _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ N ______

      В соответствии  с Постановлением  администрации  Иркутской  области

от  3 декабря 2007 года  N 281-па  прошу  предоставить  меру   социальной

поддержки в виде единовременной выплаты семьям при рождении ребенка

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                (полностью день, месяц и год рождения ребенка)

      К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Документы, удостоверяющие личности обоих родителей
2.	Свидетельства о рождении ребенка
3.	Справка с места жительства о составе семьи (при ее наличии)
4.	Документы, подтверждающие доход членов семьи

      ___________________________________________________________________

      Я, ________________________________________________________________

      предупрежден(а)  об ответственности  за  недостоверность  сведений,

содержащихся в представленных документах.

      Я, ________________________________________________________________

      сообщаю, что отец (мать) ребенка __________________________________

                                              (фамилия, имя отчество)

      проживающий(щая) по адресу: _______________________________________

      единовременную выплату при рождении ребенка не получал(а).

      Прошу осуществлять ежемесячную выплату пособия через

      а) организацию федеральной почтовой связи _________________________

_________________________________________________________________________

      б) банк или иную кредитную организацию ____________________________

_________________________________________________________________________

      на мой текущий счет N ______________________________.

      "_______" _________________ 20_____ г.

                                 ________________________________________

                                             (подпись заявителя)

                             Расписка-уведомление

      Документы ______________________ приняты "___" ____________ ____ г.

      Регистрационный N __________________.

      Подпись лица, принявшего документы ________________________________