Приложение 4. Карта диспансеризации 14-летнего ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 3 мая 2011 г. N 43-МПР

                                   Карта                                 

                       диспансеризации 14-летнего ребенка                

      1. ________________________________________________________________

            (полное наименование и адрес медицинской организации,

                           проводившей диспансеризацию)

      2. ________________________________________________________________

            (полное наименование и адрес медицинской организации,

                        где наблюдается ребенок)

      3. Фамилия, имя, отчество ребенка:

      4. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

      5. Дата рождения:

      6. Место проживания:

      7. Страховой  полис: серия __________  N _______________. Страховая

компания:

      8. Оценка физического развития:

      масса (кг) __________; рост (см) __________; нормальное, отклонение

(дефицит массы тела, избыток  массы  тела,  низкий  рост, высокий рост -

нужное подчеркнуть).

      9. Оценка психического развития (состояния):

      9.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

      9.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

      9.3. Эмоционально-вегетативная     сфера:    (норма,    отклонение)

(нужное подчеркнуть).

      10. Оценка полового развития:

      10.1. Половая формула мальчика: Р____Ах____Fa____.

      10.2. Половая формула девочки: Р____Ма____Ах____Me____;

      характеристика менструальной  функции: menarhe (лет, месяцев) ____;

      Menses  (характеристика):   регулярные,   нерегулярные,   обильные,

скудные (нужное подчеркнуть).

      11. Состояние здоровья до проведения настоящей диспансеризации:

      11.1. Практически здоров ________________ (код по МКБ 10).

      11.2. Диагноз _______________________________ (код по МКБ 10).

      12. Состояние   здоровья   по   результатам   проведения  настоящей

диспансеризации:

      12.1. Практически здоров ________________ (код по МКБ 10).

      12.2. Диагноз _______________________________ (код по МКБ 10):

      а) функциональные  отклонения,   хроническое  заболевание,   острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

      б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

      в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

      г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

      12.2.1. Проведены   лечебно-оздоровительные   и    реабилитационные

мероприятия  в  связи  с  заболеванием:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);

если  "да":  в  условиях  дома  ребенка,  в  образовательном  учреждении,

в  учреждении  социальной  защиты,  в  амбулаторно-поликлинической  сети,

в  стационаре  муниципального  уровня,  в  стационаре субъекта Российской

Федерации,    в    стационаре    федерального    уровня,    в   санатории

(нужное подчеркнуть).

      12.2.2. Рекомендации  по  дальнейшему  лечению:   да,   нет (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  условиях  дома ребенка,  в образовательном

учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической

сети,  в  стационаре  муниципального  уровня,   в   стационаре   субъекта

Российской  Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня,  в санатории

(нужное подчеркнуть).

      12.2.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

      12.2.4. Рекомендации  по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:  на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

      12.3. Диагноз _______________________________ (код по МКБ 10):

      а) функциональные  отклонения,  хроническое   заболевание,   острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

      б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

      в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

      г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

      12.3.1. Проведены    лечебно-оздоровительные   и   реабилитационные

мероприятия  в  связи  с  заболеванием:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);

если  "да":  в  условиях  дома  ребенка,  в  образовательном  учреждении,

в  учреждении  социальной  защиты,  в  амбулаторно-поликлинической  сети,

в  стационаре  муниципального  уровня,  в  стационаре субъекта Российской

Федерации,   в    стационаре    федерального    уровня,    в    санатории

(нужное подчеркнуть).

      12.3.2. Рекомендации   по   дальнейшему   лечению:  да, нет (нужное

подчеркнуть); если  "да":  в  условиях  дома  ребенка,  в образовательном

учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической

сети,  в  стационаре  муниципального  уровня,   в   стационаре   субъекта

Российской  Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня,  в санатории

(нужное подчеркнуть).

      12.3.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

      12.3.4. Рекомендации  по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:  на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

      12.4. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

      а) функциональные  отклонения,  хроническое   заболевание,   острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

      б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

      в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

      г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

      12.4.1. Проведены    лечебно-оздоровительные   и   реабилитационные

мероприятия  в  связи  с  заболеванием:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);

если  "да":  в  условиях  дома  ребенка,  в  образовательном  учреждении,

в  учреждении  социальной  защиты,  в  амбулаторно-поликлинической  сети,

в  стационаре  муниципального  уровня,  в  стационаре субъекта Российской

Федерации,    в    стационаре    федерального    уровня,    в   санатории

(нужное подчеркнуть).

      12.4.2. Рекомендации   по   дальнейшему   лечению:  да, нет (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  условиях  дома  ребенка, в образовательном

учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической

сети,  в  стационаре  муниципального  уровня,   в   стационаре   субъекта

Российской  Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня,  в санатории

(нужное подчеркнуть).

      12.4.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

      12.4.4. Рекомендации  по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза: на  муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

      12.5. Диагноз _______________________________ (код по МКБ 10):

      а) функциональные  отклонения,  хроническое   заболевание,   острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

      б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

      в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

      г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

      12.5.1. Проведены   лечебно-оздоровительные    и   реабилитационные

мероприятия  в  связи  с  заболеванием:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);

если  "да": в  условиях  дома  ребенка,  в  образовательном   учреждении,

в  учреждении  социальной  защиты,  в  амбулаторно-поликлинической  сети,

в  стационаре  муниципального  уровня,  в  стационаре субъекта Российской

Федерации,    в    стационаре    федерального    уровня,    в   санатории

(нужное подчеркнуть).

      12.5.2. Рекомендации  по  дальнейшему   лечению:  да,  нет  (нужное

подчеркнуть); если "да":  в  условиях  дома  ребенка,  в  образовательном

учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической

сети,  в  стационаре  муниципального  уровня,   в   стационаре   субъекта

Российской  Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня,  в санатории

(нужное подчеркнуть).

      12.5.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

      12.5.4. Рекомендации  по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:  на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

      12.6. Диагноз _______________________________ (код по МКБ 10):

      а) функциональные  отклонения,  хроническое   заболевание,   острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

      б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

      в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

      г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

      12.6.1. Проведены   лечебно-оздоровительные    и   реабилитационные

мероприятия  в   связи  с  заболеванием:  да,  нет  (нужное подчеркнуть);

если  "да": в  условиях  дома  ребенка,  в  образовательном   учреждении,

в  учреждении  социальной  защиты,  в  амбулаторно-поликлинической  сети,

в  стационаре  муниципального  уровня,  в  стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального   уровня,  в   санатории  (нужное

подчеркнуть).

      12.6.2. Рекомендации  по  дальнейшему  лечению:  да,  нет   (нужное

подчеркнуть);  если  "да":  в  условиях  дома  ребенка, в образовательном

учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической

сети, в  стационаре  муниципального   уровня,   в   стационаре   субъекта

Российской   Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории

(нужное подчеркнуть).

      12.6.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

      12.6.4. Рекомендации  по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:  на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

      12.7. Диагноз _______________________________(код по МКБ 10):

      а) функциональные   отклонения,   хроническое  заболевание,  острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

      б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

      в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,   взят впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

      г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

      12.7.1. Проведены    лечебно-оздоровительные   и   реабилитационные

мероприятия  в  связи  с  заболеванием:  да,  нет  (нужное  подчеркнуть);

если  "да": в  условиях  дома  ребенка,  в  образовательном   учреждении,

в  учреждении  социальной  защиты,  в  амбулаторно-поликлинической  сети,

в  стационаре  муниципального  уровня,  в  стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня,   в  санатории   (нужное

подчеркнуть).

      12.7.2. Рекомендации  по  дальнейшему  лечению:   да,  нет  (нужное

подчеркнуть); если  "да":  в  условиях  дома  ребенка,  в образовательном

учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической

сети,  в  стационаре  муниципального  уровня,   в   стационаре   субъекта

Российской  Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня,  в санатории

(нужное подчеркнуть).

      12.7.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

      12.7.4. Рекомендации  по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:  на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

      12.8. Диагноз _____________________________ (код по МКБ 10):

      а) функциональные  отклонения,  хроническое   заболевание,   острое

заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);

      б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

      в) диспансерный  учет:  состоял  ранее,  взят  впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

      г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

      12.8.1. Проведены    лечебно-оздоровительные   и   реабилитационные

мероприятия   в   связи  с  заболеванием:  да,  нет (нужное подчеркнуть);

если  "да":  в  условиях  дома  ребенка,  в  образовательном  учреждении,

в  учреждении  социальной  защиты,  в  амбулаторно-поликлинической  сети,

в  стационаре  муниципального  уровня,  в  стационаре субъекта Российской

Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня,  в   санатории   (нужное

подчеркнуть).

      12.8.2. Рекомендации  по  дальнейшему  лечению:  да,  нет   (нужное

подчеркнуть);  если "да":  в  условиях  дома  ребенка,  в образовательном

учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической

сети,  в  стационаре  муниципального  уровня,   в   стационаре   субъекта

Российской   Федерации,  в  стационаре  федерального  уровня, в санатории

(нужное подчеркнуть).

      12.8.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

      12.8.4. Рекомендации  по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза:  на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

      13. Инвалидность:

      с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые

(дата) ________________________;  дата   последнего   освидетельствования

________________________________________________________________________.

      14. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

      (некоторые  инфекционные  и  паразитарные,   из   них:  туберкулез,

сифилис,  ВИЧ;  новообразования;  болезни  крови,  кроветворных   органов

и  отдельные  нарушения, вовлекающие иммунный механизм, в том числе СПИД;

болезни  эндокринной  системы,  расстройства  питания  и нарушения обмена

веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства

поведения,  в  том  числе умственная отсталость; болезни нервной системы,

из  них: церебральный  паралич,  другие  паралитические синдромы; болезни

глаза  и  его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка;

болезни  системы  кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма,

астматический  статус;  болезни   органов   пищеварения;   болезни   кожи

и  подкожной  клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной

ткани;  болезни  мочеполовой  системы;  отдельные  состояния, возникающие

в  перинатальном  периоде;  врожденные аномалии, из них: аномалии нервной

системы,  аномалии  системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного

аппарата;  последствия  травм,  отравлений  и  других воздействий внешних

причин) (нужное подчеркнуть).

      15. Виды нарушений в состоянии здоровья:

      умственные;  другие  психологические;  языковые и речевые; слуховые

и  вестибулярные; зрительные;  висцеральные и метаболические расстройства

питания;    двигательные;     уродующие;    общие    и   генерализованные

(нужное подчеркнуть).

      16. Индивидуальная программа реабилитации:

      дата назначения: _____________________;

      выполнение:  полностью,    частично,    начато,    не     выполнена

(нужное подчеркнуть).

      17. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

      18. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):

      привит по возрасту; не привит по медицинским показаниям: полностью,

частично; не  привит  по  другим причинам: полностью, частично; нуждается

в  проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V, R1, R2; полиомиелит - V1,

V2,  V3,  R1,  R2,  R3;  АКДС - V1,  V2,  V3;  АДСМ;  АДМ;  Корь - V;  R;

эпидемический паротит - V; R; краснуха - V; R; гепатит В - V1, V2, V3.

      19. Потребность  в  медико-педагогической  коррекции: не нуждается,

нуждается (нужное подчеркнуть).

      20. Потребность  в  медико-социальной  коррекции:   не   нуждается,

нуждается (нужное подчеркнуть).

      21. Даты осмотров врачей:

      невролога _____________________________;

      офтальмолога __________________________;

      детского хирурга _______________________;

      ортопеда-травматолога __________________;

      детского уролога-андролога ______________;

      оториноларинголога ____________________;

      акушера-гинеколога ____________________;

      стоматолога ___________________________;

      эндокринолога детского _________________;

      педиатра _______________________________.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

      26. Даты исследований:

лабораторные исследования:	общий анализ крови _____________________;
	общий анализ мочи ______________________;

      УЗИ _______________;

      ЭКГ _____________________.

Врач-педиатр	__________________	__________________________
	(подпись)	(фамилия и инициалы)
Руководитель медицинской организации	__________________	__________________________
	(подпись)	(фамилия и инициалы)

      Дата заполнения "_____" ____________ 20___ г.  М.П.

      Примечание:

      1. Все  пункты  карты диспансеризации (далее - Карта),  заполняются

разборчиво,  при   отсутствии   данных   ставится   прочерк.  Исправления

не  допускаются.  Карта  подписывается   врачом-педиатром,  руководителем

медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.

      2. Карта   заполняется  в  одном   экземпляре,   который   остается

в медицинской организации в форме N 112 ребенка.