Приложение 5. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по заготовке, переработке и реализации лома черных/цветных металлов в связи с изменениями наименования или местонахождения (имени или места жительства) лицензиата

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Приказу Службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 21 декабря 2010 г. N 37-СПР

                               Руководителю службы потребительского рынка

                                       и лицензирования Иркутской области

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                                   (наименование юридического лица или /

                                       индивидуального предпринимателя)

                           ______________________________________________

                           в лице _______________________________________

                                                (должность, ФИО)

                               Заявление                                 

          о переоформлении документа, подтверждающего наличие            

     лицензии от ___________ N _______ на осуществление деятельности     

    по заготовке, переработке и реализации лома ____________ металлов    

            в связи с изменениями наименования или местонахождения       

                 (имени или места жительства) лицензиата                 

      Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица
4.	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (прежний адрес)
5.	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (новый адрес)
6.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
8.	Данные документа, подтверждающие# факт внесения изменений сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе
11.	Контактный телефон, факс
12.	Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса)

      В лице ___________________________________________________________,

                                 (должность, ФИО)

действующего на основании __________________________, просит переоформить

документ, подтверждающий наличие лицензии от ____________ N __________ на

осуществление деятельности по заготовке, переработке и реализации лома __

___________ металлов в связи с изменением юридического адреса.

      Приложение: опись прилагаемых документов на ____ листах в ____ экз.

      Дата "___" _______________ 20 __ г.

      Достоверность представленных сведений подтверждаю:

      _____________________ ________________ ____________________________

          (должность)          (подпись)                (ФИО)

      М.П.